科研速递肠内营养防治呼吸机相关性肺炎
笔者回顾近年来国内外机械通气患者行肠内营养支持的干预研究，就其不同方面的干预措施对预防呼吸机相关性肺炎发生发展进行综述，为临床护理提供理论指导。
1、概述
1.1呼吸机相关性肺炎的概况呼吸机相关性肺炎是指气管插管或气管切开患者在机械通气48h后发生的肺炎。国外统计呼吸机相关性肺炎发生率为9%～68%，并且机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生危险是非机械通气患者的6～21倍。此外，Melsen等分析例呼吸机相关性肺炎患者和例对照组患者，在匹配的队列研究中呼吸机相关性肺炎患者死亡率为14%～70%，而其他观察性研究中为16%～78%，由此可见呼吸机相关性肺炎死亡率较高。其高发病率、高死亡率、预后差的特点，导致机械通气患者住院时间延长并使治疗费用和社会成本上升。美国1项研究表明，呼吸机相关性肺炎导致的住院费用增加超过美元/每次住院。呼吸机相关性肺炎患者的机械通气时间平均增加9.6d，ICU停留时间平均延长6.1d，住院时间平均延长11.5d。故寻找有效的临床措施来降低呼吸机相关性肺炎发生率可降低患者家庭负担，改善医疗质量。
1.2肠内营养的概念肠内营养（EN）指将一些只需化学性消化或不需化学性消化就能吸收的营养液通过口服或管饲注入到患者的胃肠道内，从而提供患者所需要的营养素。肠内营养从最初维持机体氮平衡发展到可调控患者免疫、内分泌等功能，修复组织器官、促使机体康复经历30多年的发展，具备廉价、方便、有效且合乎生理的特点，逐渐成为我国临床治疗方式之一。
1.3营养与呼吸机相关性肺炎的相关性机体的营养、免疫状态和呼吸机相关性肺炎的发生具有相关性，且两者相互影响，即患者营养不良、免疫状态低下易并发呼吸机相关性肺炎。分析可能因机械通气患者高应激、高代谢状态易出现营养不良，影响到机体组织器官的结构和功能；且部分患者呈现高瘦素水平，其作为免疫调节因子通过各种途径平衡了CD4+/CD8+比例，最终介导了呼吸机相关性肺炎这种特殊肺部感染的发生。营养不良在我国重症患者中发生率高达80%，基于此种现状，进行合理的营养干预既能够改善机体的免疫状况，又能缩短机械通气时间，增加脱机成功率，从而阻滞呼吸机相关性肺炎的发生发展。
2、肠内营养预防呼吸机相关性肺炎发生发展的干预研究
2.1肠内营养的时机
2.1.1早期肠内营养孔铭颢等在早期肠内营养支持对危重症机械通气患者炎症因子和免疫功能的影响的研究中发现，患者在机械通气24h内给予肠内营养支持，其白细胞介素6和α肿瘤坏死因子水平、外周血T淋巴细胞和自然杀伤细胞比例较治疗前均升高，而CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均较治疗前明显降低，表明早期肠内营养干预能够显著改善机体的细胞免疫功能及增强非特异性免疫功能。另有研究机械通气48h内开始肠内营养干预的老年患者的机械通气时间和住院时间明显短于非早期肠内营养组，同时降低了呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率。国外1项Meta分析显示在患者创伤或入住ICU24h内即进行标准化的肠内营养能够显著降低患者死亡率和肺炎发生率，若将肠内营养启动时间延长至60h或72h则会削减患者在24h窗口期内死亡率降低的益处。
2.1.2晚期肠内营养有研究者认为进行早期肠内营养的患者有30%～70%会发生呕吐，若发生返流误吸等情况可导致呼吸机相关性肺炎。尽管危重症患者的早期喂养易于接受更多的热量和蛋白质，但王俊平等认为危重患者的营养不良带来的危害要低于营养供给过剩。除此之外，1项大型前瞻性多中心试验同样选择将机械通气作为早期营养开始的标志，在排除干扰因素后发现，早期肠内营养会增加患者呼吸机相关性肺炎发生风险，并且这种影响会随时间变化而更加显著，在开始7d内风险达最高，因此该研究不建议机械通气患者早期进行肠内营养。
2.2肠内营养的体位干预
2.2.1体位干预与呼吸机相关性肺炎胃-肺途径是呼吸机相关性肺炎的重要发病机制之一，因误吸和返流的发生会将口咽部和胃内定植菌会带至下呼吸道而引发呼吸机相关性肺炎。而机械通气患者因留置气管导管气囊的压迫和留置胃管均影响了食管括约肌的收缩和食管蠕动功能，以上因素增加了胃内容物反流的概率；机械通气患者普遍存在吞咽功能障碍导致食管对返流物的清除功能降低，且人工气道的建立致使咽部肌肉会有不同程度的松弛，易发生误吸；故合理体位干预控制返流和误吸的发生，可预防呼吸机相关性肺炎。
2.2.°卧位与45°卧位压疮预防指南[17]中持续床头抬高≤30°的建议，与行肠内营养时床头抬高30°～45°的建议，重叠角度为30°，然而目前尚未有随机对照试验比较床头抬高30°与45°时呼吸机相关性肺炎发生率，故床头抬高30°是否能够降低呼吸机相关性肺炎的发生率，国内外尚未一致认可。但是有研究证实患者床头持续抬高45°，增加了护理工作量和压疮风险，且因患者配合度低或因频繁地改变卧位而难以长时间维持。
2.2.°～45°卧位国外循证医学证实，床头抬高30°～45°时便于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效降低反流及误吸。更有试验性研究将半卧位组与平卧位组比较发现，其对降低呼吸机相关性肺炎发生率和病死率效果明显。然而临床机械通气患者床头抬高角度15°～30°更为常见，但该做法不足以预防呼吸机相关性肺炎，且临床医护人员针对机械通气患者行肠内营养时的体位抬高30°～45°执行情况不容乐观，执行准确率仅为16.42%。
2.3肠内营养的途径
2.3.1经鼻胃管营养经鼻胃管营养干预的操作简单且费用低，在控制营养速度和总量并排除返流因素的情况下，该干预措施的肠道耐受性相对较好。但因其减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，呕吐、误吸发生机率更高，目前多数研究已确定其为呼吸机相关性肺炎的高危因素。故经鼻胃管营养干预仅适用于短期需要肠内营养支持且无呼吸机相关性肺炎高危因素的机械通气患者。
2.3.2经小肠管营养据报道，经小肠喂养时因营养管跨越幽门直接将营养液送入十二指肠或者空肠内，避免了输注过程中因胃瘫导致的胃食管返流；而小肠的紧张性收缩、分节运动、蠕动等运动形式加速了食糜的推进，使其被充分消化和吸收，避免了小肠内容物的反流，降低误吸发生率。覃英容等[25]针对机械通气患者肠内营养置管采取随机对照方法，鼻空肠管（25例）和鼻胃管（25例），发现前者呕吐误吸、呼吸机相关性肺炎发生率均显著低于后者（P0.05）。另有吴华炼等[26]研究肠内营养不同途径干预对呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析结果显示：（1）与胃内营养相比，小肠内营养可减少胃储留、误吸等并发症；（2）小肠内营养能降低呼吸机相关性肺炎的患病率（RR=0.55，95%CI：0.46～0.67，P0.01），并缩短机械通气时间和入住ICU的天数；（3）二者在病死率方面则差异无统计意义（P＞0.05）。尽管机体经鼻小肠途径喂养时平均热量及蛋白质摄取量均较高，且能更快实现营养目标，但Davies等对胃残留量轻微升高的患者行鼻空肠营养干预后发现并没有增加能量传递和降低呼吸机相关性肺炎的发生率，反而增加了胃肠道轻微出血的风险，该结论与大多数研究相矛盾。故未来可能需要大样本的随机对照研究来证实小肠内营养的优势。
2.3.3经胃/肠造瘘管营养胃/肠造口是新兴的1项肠内营养新技术，该技术使营养管远离患者鼻咽部，克服了经鼻置管造成的胃肠道黏膜出血的缺点，同时也减少了消化液返流和误吸的风险，目前应用于临床以来，其适应证不断扩大。Refael等研究经皮内镜胃造口营养干预的患者胃液内致病菌检出率及空腹胃液pH均低于经鼻营养干预组（P0.05），可降低呼吸机相关性肺炎发生的风险。Kostadima等针对脑卒中以及头部损伤行机械通气患者进行随机对照试验，发现经胃造口营养组呼吸机相关性肺炎发生率明显低于经鼻胃管组。以上可见在无禁忌的情况下，对需要长时间进行肠内营养患者，考虑行经皮内镜胃肠造瘘管术进行营养支持。
2.4肠内营养的方式
2.4.1连续输注连续输注是指将营养液经营养泵控制持续12～24h输入无间歇，其优点在于可避免发生腹胀、腹泻、腹痛等并发症。目前多数研究支持使用连续喂养干预在预防呼吸机相关性肺炎的发生方面较间断喂养优越。黄鹤采用2种肠内营养喂养干预方式发现营养泵组和注射器间断推注组（3次/d）的血红蛋白、血清白蛋白以及谷草转氨酶等水明显优于治疗前，说明上述2种方法均能改善患者的营养状态；此外试验组的胃液反流误吸及呼吸机相关性肺炎发生率均明显低于对照组。也有研究显示虽然2种喂养方式对患者机械通气时间影响并无统计学意义（P＞0.05），然而间歇喂养组呼吸机相关性肺炎发生率和病死率明显增加（P0.05），考虑是传统的定时灌注速度过快且不易掌控，胃内容物瞬时性增多并伴随腹内压升高或胃动力障碍时，食物沿食管壁逆行，极易发生反流和误吸。而肠内营养输注泵是一种模拟人类肠道生理性蠕动的仿生输注方式，能够使营养液保持匀速、少量、恒温地泵入，促进肠道对营养物质的吸收，避免胃潴留的发生。
2.4.2间断输注间断喂养是指将营养液（约～mL）分4～6次/d利用重力或泵输注，每次持续约30～60min。王蕊[32]研究干预组采用间歇输注方式发现呕吐、反流等并发症要低于持续灌注组，因胃排空的速度和胃内容物容量呈直线关系，故间歇喂养时大量营养液通过刺激胃壁内的神经反射加快了胃排空，呕吐和反流的发生随之降低，而持续喂养方式会导致胃液pH值增高从而有利于细菌的繁殖。梁志远等通过对68例呼吸衰竭机械通气患者实施间歇输注方式和持续输注比较的研究中，认为间歇输注可明显降低机体炎症因子水平，且并未增加患者严重并发症的发生风险，是更加安全有效的方式。
3、展望
医学进步和发展总是伴随着反复的实践与验证，尽管肠内营养符合生理学要求、安全、更加经济，但是并不能因此高估其优势，多数危重症患者对早期肠内营养并不耐受或耐受的人群中因肠内营养频繁中断能量需求不能达%，故对于将何种事件（入院、入住ICU、机械通气等）作为早期肠内营养实施的标志，在哪个时间段内进行肠内营养干预仍存在争议。未来需要1项多中心、前瞻性、双盲、随机研究来提供更确切地评价早期肠内喂养在防治呼吸机相关性肺炎方面的有利证据。机械通气患者实施肠内营养干预时抬高床头是目前防治呼吸机相关性肺炎简便、有效且成本低的护理措施，抬高角度各具优势和风险，临床医护人员依据指南建议床头抬高30°～45°的同时，加强对患者体位护理重要性的认识并期待进一步临床对照研究来给予指导；针对需长期使用肠内营养的机械通气患者，在无严重肠功能障碍的情况下，可优先选择使用小肠内营养，同时联合胃管间歇减压对预防呼吸机相关性肺炎效果显著。采用何种方式行肠内营养，需考虑规避呼吸机相关性肺炎危险因素的同时，也需注意胃肠道并发症的发生，仍有待深入探讨。鉴于大多机械通气患者处于高分解代谢状态且具有单独肠内营养喂养不足的风险，因此建议在肠内营养下不能达到营养目标或者肠内营养不可行时，在精心护理和指南指导下应当启动除肠内营养之外至少作为预防机械通气患者营养不良的胃肠外营养。总的来说，肠内营养支持的时机、途径、作用效果以及护理方式还存在一些学术争议，而如何针对不同疾病的机械通气患者运用循证方法选择合理的营养支持方式或者如何采取个体化的混合喂养的方式，有待进一步研究。
原作者：李梦圆，喻姣花
原作者单位：华中科技大学同医院
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