PCT正常的肺炎患者,是否需要抗菌治疗

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降钙素原（procalcitonin，PCT）是临床常用的实验室指标，当机体被细菌、真菌、寄生虫感染时会明显增高，而在病毒性疾病时却不增高或仅轻度增高。因此在呼吸科，PCT常作为细菌性肺炎和病毒性肺炎的重要鉴别诊断指标。

那么问题来了：PCT正常的肺炎患者，是否需要抗菌治疗呢？

去年10月美国ATS/IDSA发布的《成人社区获得性肺炎（CAP）诊断与治疗指南》建议：「不论初始的PCT水平如何，临床怀疑并影像学确诊的CAP均推荐经验性的抗菌药物治疗（强推荐，中等质量证据）」

那么事实真的如此吗？我们来对比一下正反两方的意见！

正方：PCT正常的肺炎患者，无需抗菌治疗

有很多研究发现PCT检测可鉴别CAP是病毒性还是细菌性：PCT≤0.1μg/L高度提示病毒感染，而PCT≥0.25μg/L则提示细菌性肺炎可能，根据PCT水平决定是否启动或停止抗菌治疗。病毒性肺炎抗菌治疗是不必要的，在PCT指导下，可减少抗菌药物暴露，减少抗菌药物相关的不良反应，并减少医疗费用。

年有一个临床试验纳入了位疑诊CAP，其中一半根据临床常规接受抗菌治疗，而另一半根据PCT水平决定是否启动抗菌药物使用，PCT组与对照组相比，减少了总体抗菌药物暴露，减少了入院时抗菌药处方（85%vs.99%，P0.），缩短了抗菌疗程（中位数5天vs.12天，p0.），而两组治疗结果相似。结论：PCT指导下可明显减少CAP的抗菌药物使用。

JAMA年的meta分析共纳入14个临床试验与位呼吸道感染患者，其中CAP相关结果如下：

（表1PCT指导CAP抗菌治疗的结果摘要）

虽然在PCT指导下使用可减少抗菌药物暴露，两组死亡率与治疗失败率并无明显差异（表1）。

年Cochrane系统评价对来自12国家的26个RCTs共位患者数据进行了荟萃分析，得出以下结论：使用PCT指导CAP启动或停止抗菌治疗导致了更低的死亡率，更低的抗菌药物使用与更低的抗菌药物相关风险。

以上证据都支持PCT检测用于判断是否启动CAP抗菌治疗，似乎与开头的指南推荐相反啊，那么我们再找一找PCT的「负面材料」。

反方：PCT正常的肺炎患者，仍需抗菌治疗

年有多中心前瞻性研究纳入位住院CAP患者，结果发现病毒性肺炎的PCT水平与不典型肺炎（主要是肺炎支原体与衣原体肺炎）的比较相似，而与典型菌肺炎的PCT有明显差异（P0.01）,而且PCT水平越高细菌感染的可能性越大（图1）。

但病毒性还是细菌性感染之间并没有可完全区分的PCT阈值，有23%的典型细菌性肺炎PCT0.25ng/mL，12%的典型细菌性肺炎PCT0.1ng/mL，所以仅根据PCT低水平就排除细菌感染很可能导致很多细菌性肺炎未能接受抗菌治疗。

（图1不同病原体的血清PCT浓度）

年Lancet：目前CAP的细菌学诊断方法敏感性与特异性较低，细菌学诊断率低导致了抗菌药物的过度使用。虽然有研究认为PCT0.25ng/mL细菌感染可能性较低，应进一步排除其它原因引起的下呼吸道感染，但PCT的敏感性也不是%的，应结合临床表现与既往史。病情较重的CAP如果高度怀疑细菌感染且无其它可解释的原因，即便PCT较低仍应启动抗菌治疗。推荐PCT用于监测抗菌治疗反应并指导抗菌疗程。

现有的流行病学证据发现病毒是CAP的重要病因，精准地启动抗菌治疗，快速有效的实验室检测（包括床旁检测）是关键。但目前病原学检测手段还有待进一步提升，鉴别细菌性或病毒性感染，PCT这一生物标志物显然无法担当重任。

小结

根据年美国ATS/IDSA发布的《成人社区获得性肺炎（CAP）诊断与治疗指南》：临床怀疑并影像学确诊的CAP，不论初始的PCT水平如何均推荐启动经验性的抗菌治疗；

PCT不是判断细菌感染的金标准，必须结合临床判断；

PCT可用于监测CAP抗菌治疗反应并指导停药。

今日话题：PCT正常的肺炎患者，你认为是否需要抗菌治疗？

作者：李勇

编辑：飞腾

投稿：xiangfeiteng

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题图：站酷海洛

参考文献：1.MetlayJP,WatererGW,LongAC,etal.DiagnosisandTreatmentofAdultswithCommunity-acquiredPneumoniaAnOfficialClinicalPracticeGuidelineoftheAmericanThoracicSocietyandInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.Oct1;(7):e45-e67.2.Christ-CrainM,StolzD,MüllerC,etal.ProcalcitoninGuidanceofAntibioticTherapyinCommunity-acquiredPneumonia:ARandomizedTrial.AmJRespirCritCareMed.Jul1;(1):84-93.3.SchuetzP,BrielM,MuellerB.Clinicalout

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