疼痛管理专栏新冠肺炎机械通气患者该如
对于重症肺炎患者来说，机械通气是常用的医疗技术。其易受灯光与吸痰方法所影响，让患者出现应激反应，为此需给予患者行之有效的镇痛镇静措施。现结合一例新冠病肺炎机械通气患者的诊疗，谈谈镇痛镇静的经验。
01一般情况
病人病史：患者男性，68岁，02月20日?院，主诉咳嗽20余天，呼吸困难1周，既往史患有高血压、糖尿病。
入院查体：T38.6℃，P88次/分，R28次/分，BP/84mmHg，SPO%?流量给氧，氧流量60L/分，氧浓度55%。患者神志清晰，呼吸稍急促。
病史汇报：新型冠状病毒核酸检测阳性。肺CT提示“病毒性肺炎”可能。
02治疗方案
比阿培南+莫西沙星抗感染，阿比多尔抗病毒，中药治疗，高流量给氧。之后病情加重，2月25日出现呼吸困难，SPO2下降，行气管插管接有创呼吸机辅助通气。并使用酒石酸布托啡诺+右美托咪定镇痛镇静。
因为患者会出现焦虑、躁动、睡眠剥夺、人机对抗、不配合治疗、降低代谢率，减少组织氧耗等情况所以要采取镇痛镇静治疗方案。对机械通气患者采用镇痛镇静是为了减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，消除其对病痛的记忆；消除或减轻患者的躯体不适感，使患者耐受气管插管；使机械通气与患者的自主呼吸同步；降低代谢率，减少组织氧耗；减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。此患者病情危重，短期难脱机拔管，人机不协调，镇静药物可诱导遗忘，消除对其疼痛的记忆。
镇静药物选择右美托咪定，苯二氮卓类和丙泊酚仍作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。右美托咪定有抗焦虑、镇静、催眠、减少谵妄发生，其作用时间短、苏醒快，但右美托咪定影响心率及血压。酒石酸布托啡诺呼吸抑制小、安全性高、胃肠道副作用少、无成瘾性等优点。相关文献指出，布托啡诺胃肠道副作用较少，相比之布托啡诺组的不良反应发生率低于舒芬太尼组，布托啡诺用于手术后镇痛安全有效，且不良反应发生率低。布托啡诺不需要开具毒麻药处方，使用更方便，研究发现布托啡诺用于术后镇痛安全有效，且不良反应发生率低。
镇痛镇静药物用量
镇痛药：布托啡诺，首剂量1mg，维持量10mg+ml泵48小时。
镇静药：右美托咪定：首剂量1ug/kg，维持量0.4ug/kg.h。
03治疗经过
（1）患者3月10日在床边行气管切开，并多次行床边行纤支镜检查+肺泡灌洗。
（2）3月15日进?胸部CT复查：肺部急性渗出性病变明显改善
（3）CPOT评分：
（4）体征观察
（5）转归及预后：3月17号开始试脱机3月30日成功脱机改气切面罩给氧4月9日成功封堵?切口
04讨论
为什么要镇痛镇静？ICU病人的镇静镇痛治疗要强调“适度”，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。调查显示躁动在ICU病?中非常常普遍，躁动明显增加医疗意外的发生率。
使用镇痛镇静药物弊端：可能会延长脱机拔管及ICU住院时间，可能会增加VAP发?率，以及药物成瘾性，但适当的把握时机及准确的评估可以避免。总之镇痛镇静药物利远大于弊。在使用过程中需要定时评估镇痛镇静程度有利于调整镇痛镇静药物及其剂量以达到预期目标。
05诊疗心得体会
ICU患者具有较高的谵妄发生率，临床中强调谵妄是患者预后不良的危险因素，而即使是谵妄评估，亦只能在发病时及时予以治疗。从谵妄的发生角度，其可能是脑损害的一种表现，与镇静治疗、低氧血症、脓毒症及代谢紊乱相关，提示我们需早期
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