常见问题肺癌术后是否需要化疗

很多患者做完手术后，会问医生：我用不用化疗？其实这个问题实质是“我做完手术后，用不用辅助其它治疗，来巩固手术的疗效，减少复发，延长生命”。长期以来，化疗和恶性肿瘤往往同时出现，因此患者将化疗当作手术外的唯一治疗方法就不奇怪了。随着靶向药物和免疫药物的出现，化疗的地位不断后移。而靶向治疗、免疫治疗、化疗都是全身治疗，所以首先要问的应该是“术后是否需要全身治疗”，然后才是“全身治疗里是否应该用化疗？”（本文的肺癌是非小细胞肺癌，小细胞肺癌术后都要化疗！）

一、肺癌术后是否需要全身治疗？（这里的分期都是非小细胞肺癌第八版分期）

简单来说，除了术后分期为IA期，术后IIB~IV期的患者都应辅以全身治疗，IB、IIA期的全身治疗有争议。具体来说有：

1、IV期患者：术前就知道有远处转移的，手术仅仅减少肿瘤负荷、切除主病灶或诊断性手术（胸膜活检）。

2、有淋巴结转移的患者：即N1、N2、N3，对应的TNM分期包括IIB到IIIB，有些患者是术后病理报出有淋巴结转移，有些患者是术前就发现有淋巴结增大、术后证实为转移。这里的淋巴结包括肺内淋巴结(N1)、肺门淋巴结(N1)、同侧纵隔淋巴结(N2)、对侧淋巴结（N3）、锁骨上淋巴结（N3）。淋巴结阳性表明已经有局部转移，手术已经很难根治，必需要辅以全身治疗。

3、有高危因素的IB、IIA期：肿瘤病理类型不好，如神经内分泌肿瘤，有小细胞癌、大细胞癌成分的非小细胞肺癌，分化差的癌；有脉管侵犯；仅做了楔形切除；淋巴结无法评估；患者60岁等。

二、全身治疗是否应首选化疗

在晚期、不能做手术的肺癌中，全身治疗的顺序是靶向治疗免疫治疗化疗（NCCN非小细胞肺癌V1版）。那么在可手术的相对早期的患者中，靶向治疗也取代了原来化疗的地位。也就是说术后全身辅助治疗首选靶向治疗，尤其是有EGFR基因突变的患者。因此，化疗就适用于：

1、没有常见基因突变：如EGFR、ALK、BRAF等。

2、经济不宽裕：一般每天的治疗要至数千不等，需要持续2年，且基本不报销。

3、买不到靶向药的患者：目前这种情况基本不可能，很多药厂都有指定药店可以买到药，快递到家。

4、不能耐受靶向药不良反应者：主要是腹泻和皮疹。

以前有些医生认为靶向药可以做为患者肿瘤复发后的杀手锏，等到肿瘤复发、转移时再用，而在这之前可以用化疗。但随着靶向药物研制、上市的加快，当一种药物耐药后，很快就有新药跟上；而且我国两个大规模研究（ADJUVANT和EVAN研究）都证实术后辅助靶向比化疗更好，因此我们推荐优先使用靶向药物。

不过，需要指出的是，上述的两个研究都是对比吉非替尼、厄洛替尼和化疗的效果，也就是针对EGFR突变的一代靶向药，因为这两种靶向药适用的人群最广、使用的人数最多、最便宜。其他的EGFR靶向药，如埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼，以及其它靶点的药物，如ALK的克唑替尼、BRAF的Dabrafenib\trametinib等，是否有同样的效果，目前不得而知，但我们估计应该会比化疗好。

三、常用的辅助化疗方案有哪些

一般均为含铂的两药化疗，最经典的方案是顺铂+长春瑞滨（NP），其它常用的方案还有顺铂+依托泊苷（EP）、顺铂+吉西他滨（GP）、顺铂+多西他塞（DP）、顺铂+培美曲塞（AP）等。

不能耐受顺铂反应的可以用卡铂。医院用奈达铂、洛铂，这也是可行的。GP方案多用于鳞癌。AP方案仅用于非鳞癌，如腺癌和大细胞癌。

最新NCCN指南辅助化疗方案

四、术后辅助化疗需要多久？

辅助化疗一般从术后出院1个月后开始，需要四个周期，每个周期21天，总共3至4个月。化完两个周期后应该复查胸部CT，看看有没有复发、转移。化疗结束后就定期复查，直到出现肿瘤进展。

但是术后辅助化疗有其自身特殊性，主要表现在：（1）病灶已被切除，患者肿瘤负荷较低，（2）没有可评价病灶，（3）患者刚刚受到手术的创伤，身体可能恢复的不好。因此，术后辅助化疗开始时间、时程都比较灵活，医生对于不同的患者要求也可能不一样：术后恢复不好的可以晚几个月再开始化疗，化疗不良反应重的可以延长两次化疗间期，一次化疗药物分多天输入减少不良反应，化疗药物使用剂量较低等等。有些医生甚至为了长时间、低烈度对肿瘤进行压制而故意将化疗周期延长到3个月，这样全部化疗下来大概要一年。总之，辅助化疗上外科医生和内科医生的差别较大，外科医生更注重患者的总体情况，会根据患者术后恢复情况、耐受情况决定化疗的强度和周期。而内科医生更喜欢按照指南的建议安排化疗。

五、化疗常见不良反应

化疗不良反应是个老生常谈的话题。主要有：

1、骨髓抑制：就是白细胞、红细胞、血小板下降，因为造血系统细胞更新比较快，而白细胞更新最快，所以容易被化疗药抑制。所有化疗药都或多或少会引起骨髓抑制，以吉西他滨最为明显。

2、胃肠道反应：恶心、呕吐主要见于顺铂，特效止吐药是地塞米松+阿瑞匹坦。长春瑞滨易引起便秘。

3、肝肾功能损伤：铂类有肾毒性，化疗前需要大量输液，减少肾损伤，如顺铂。

4、静脉炎：主要是化疗药物局部刺激外周血管，产生炎症，造成血管阻塞、皮肤红肿。可通过PICC置管减少局部药物刺激。

5、过敏反应：紫杉醇类药物要提前抗过敏预处理，避免出现全身皮疹、过敏性休克等严重过敏反应。

6、口腔炎：表现为多发口腔红斑、溃疡，化疗后可消退。

7、脱发：主要是紫杉醇的不良反应，多西他赛也有，不如紫杉醇严重。

8、周围神经感觉异常：四肢麻木，多见于紫杉醇、长春瑞滨。

9、其它：疲乏、无力、混身不适、感觉过敏、肌肉痛等。

六、化疗费用如何？

化疗的费用主要由这么几部分组成：化疗药+减轻不良反应的药+辅助抗肿瘤药。

化疗药物是大头，像上面说的常用药物，如长春瑞滨、吉西他滨、顺铂、培美曲塞者有国产药和进口药，国产药约是进口药的1/3到1/2，国产药物完全可以满足日常的需求，可以不必花那么多冤枉钱。另外几种药物，如顺铂、卡铂、依托泊苷都是上市多年的老药，非常便宜，可以忽略不计。

目前这些药物医保都可以覆盖，加上常规的辅助用药，一般一个周期不超过1万元，医保再报销一部分，自费的很少，几乎人人都可以承受。但也不除外特殊情况，如顺铂不耐受，使用奈达铂或洛铂，费用可能一下子就上去了；或者使用了比较多的辅助抗肿瘤药，那么费用也不会太低。

七、化疗期间应该注意什么？

1、饮食：化疗头一周恶心、呕吐反应比较重，可以找医生开地塞米松+阿瑞匹坦（医院没有，需要患者自行外购，多一盒，只有三粒药，但效果确实很好）止吐，不要害怕呕吐而不敢吃东西，我们的理念是“吐了再吃，能吃多少算多少”。3至5天后这股呕吐反应能过去，这就需要患者多补充蛋白类食物：肉、奶、蛋。平时家常便饭即可，不必过补。

2、是否需要看中医、吃中药：因人而异，如果化疗间期感觉乏力、食欲不振、精神无法集中，可以吃中药调理。对证的中药吃下去后人会感觉舒服。

3、季节变化时注意保暖，低白细胞容易感染，尤其四肢别受冻。

4、化疗出院后一周注意复查血常规、生化，因为化疗后白细胞有两个低谷，一个是化疗后头3天，一个是第7-10天。

5、在力所能及的范围内运动，强身健体。

6、保持平常心，不过多地打听其它患者的情况，盲目比较。这里要重点说下，其实在很多医生心里都似乎有这么一种共识：手术恢复顺利的、术后活的久的都是一些心比较大的患者、家属比较平和的患者、文化程度不高的患者，他们往往对自己的病情有所了解，但又不是非常了解，服从医嘱，用一句话概括就是“稀里糊涂地得病，又稀里糊涂地治好了”。相反地，一些高知患者，治疗前会上网查很多相关知识，但最后又理不清这些知识之间的真伪、轻重、因果联系，会不断地找医生解释，最终陷入无数的疑问中不可自拔，忘记了自己找医生“看病的初心”；还有一些老年患者，在家里说话比较有分量，或者过去是老领导，谁都管不住，术后自己主意特别多，和医生、家属配合的都不好，往往恢复的不顺利。

7、是否应该对患者隐瞒病情：我觉得没必要，也没可能。医院那天起对自己的病情就知道个差不多了，家属的隐瞒往往就是不想捅破那层窗户纸。有些患者不停问医生，“我到底诊断是什么？，严重不严重？，早期还是晚期？”这种患者没必要隐瞒，这会让家属很累，需要用一个谎言去圆另一个谎言。而且只要一开始化疗，纸是肯定包不住火的。我们推荐的回答方法是“结果是恶性的，但还是早期，以后只用定期输输液就可以了”，当然这是对文化程度不高的患者。文化程度高的患者就直接说就可以了。很多老人并不是我们想像的那么脆弱，有些事只是我们自己主观臆断。

啰啰嗦嗦说了很多，总结一下，术后病理提示有淋巴结转移的肯定需要进一步治疗，靶向药物是首选，化疗是次选。术后的化疗并没有想像的那么可怕，当前有很多药物可以减少化疗不良反应，外科医生会根据自己的经验为您提供一个个性化的方案。您只需要保持一个好心态，并努力配合就可以了。

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