儿童重症肺炎的病原学特点及治疗进展

儿童重症肺炎是一种病死率较高的感染性疾病，全球每年有万5岁以下的儿童罹患重症肺炎。国内外尚未对其定义达成一致的标准，我国目前主要根据患儿有无出现低氧血症、中心性紫绀、严重的呼吸窘迫、意识障碍、拒食和(或)脱水征等指标进行判定。合理的预防、及时的诊断、合理的治疗对其发病率和病死率的降低有着及其重要的意义。

一、儿童重症肺炎的病原分布

儿童重症肺炎的主要病原体为细菌、病毒和非典型。在我国，细菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等；病毒则以呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒为主；而肺炎支原体则为常见的非典型的病原体。随着患儿年龄增长，混合感染的比例逐渐增多。这与儿童户外活动量的增加，免疫功能发育的不完善密切相关。

1.病毒

RSV是引起儿童重症肺炎最常见的病毒，秋冬季多发，检出率达28.8％。

流感病毒的检出率仅次于RSV，也达到了17％。目前感染人类的流感病毒可以分为甲型(A)、乙型(B)和丙型(C)。包括甲1型(H1N1)和甲3型(H3N2)在内的甲型流感病毒，因为经常出现抗原漂移，突破人类的免疫屏障而导致病毒的广泛传播，成为暴发流行的优势株。乙型流感病毒的抗原变异性相对较弱，但也可引起一定程度的局部流行。Clark等指出美国每年有超过2.7万的儿童死于流感，常因中耳炎、恶心、呕吐等非典型症状造成忽视，导致病情的恶化，其可能进展为重症肺炎，威胁着患儿的健康。

ADV的感染可呈暴发流行性，约5％～l0％的ADV感染的儿童可出现急性呼吸道感染，有相当一部分的病例可进展为重症肺炎，出现严重的呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭而致死亡，另有报道ADV的病死率高达22％，有23％的生存者遗留不同程度的后遗证。

其它病毒如副流感病毒各型的流行分布因地域的不同而存在差异，我国报道以3型及4型多见，引起的重症病例常见于婴幼儿及存在免疫功能缺陷的患者中，病情相对较重，有一定的病死率。博卡病毒的发病有其季节性和地域性，可引起严重感染，导致急性呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿等。鼻病毒C型与急性哮喘的发作关系密切，感染者以1岁以下儿童为主，春秋季多发，表现为咳嗽、发热、呼吸困难和胃肠道症状等。Costa等指出鼻病毒导致的儿童重症肺炎常联合RSV的感染。人类偏肺病毒的流行也具有季节性和地域性，在美国检出率为3.6％，流行于冬春两季，这与我国感染高峰期为晚冬和春季的研究结论基本相近，小于2岁儿童(尤其是小于6个月)为好发人群，临床表现与RSV感染近似，与相关病原的协同感染易致重症肺炎的发生。

2．细菌细菌感染在导致重症肺炎的因素中占有非常重要的地位。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为最常见病菌。

链球菌肺炎

肺炎链球菌共有90多个血清型，不同时期和地区以及不同疾病中肺炎链球菌的主流血清型分布可存在较大差异，在亚洲地区主流的血清型为19F、23F、19A、14、6B和3型。有研究指出19A和3型的感染与坏死性肺炎的发生密切相关，除导致重症肺炎外，还可引起脓毒血症、脑膜炎等并发症，严重时可导致死亡。

流感嗜血杆菌仍为我国细菌性肺炎的主要病原体之一，它具有一定的传染性，可引起重症肺炎威胁着人类的健康。根据其有无荚膜分为定型和不定型两类，其中以定型的Hib最为多见，随着针对Hib疫苗的普遍使用，近年Hib所造成的严重感染已明显减少。但未分型NTHi正悄然取代Hib成为引起儿童呼吸道感染的主要病原菌。一项前瞻性多中心流行病学研究发现NTHi已成为成都地区绝对优势菌株，是引起该地区儿童肺炎重要的病原菌。

金黄色葡萄球菌除引起皮肤和软组织化脓性感染外，还可致重症肺炎、脓毒血症、休克等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA因其高度的耐药性，感染所致的死亡人数逐年的上升，引起了全球卫生领域的高度







































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