医说中美致力人文关怀的舒适化手术旅

越是临近手术日期，患者内心的焦虑越是加重，在我们医生眼里可能认为这只是自己职业生涯中普通的一个日子，但是对于每一个患者来说，这都是她们这一生中难以忘记的特殊日子。术前的焦虑、紧张、恐惧等悲观心理可以影响患者的睡眠和休息，引起食欲减退、健康状况下降，长时间的精神紧张会使机体适应环境的内分泌系统免疫系统受到损害；且在手术室这个绝对陌生安静的环境下，对于患者可以说是生理与心理上的双重磨难；还有术后长时间的住院不仅给患者带来经济上的压力，医院的环境也给患者带来不小的负面影响。因此，理解、尊重、关怀患者，为患者提供最温馨最和谐最快捷的“舒适化手术旅程”应运而生。现代外科不但是切除肿块，更加看重的是患者躯体与心理的康复，充分体现了“人性化”关怀。围手术期这一个关键时期中的人文关怀更加彰显其独特的魅力，已医院除医疗技术和设备以外的更高层次的进步。

聚焦笔者正在访问的美医院微创妇科日间手术围手术期管理，从术前、术中、术后到出院、随访5环节，在诊疗理念、技术、措施和效果中全过程多维度多途径协作的实践体验。在我眼中贝勒医学院微创妇科团队是如何完美体现和诠释围手术期人文关怀的理念+仁心+技巧呢？

现如今，女性对美观的要求不断提高，贝勒医学院微创妇科团队对LESS和vNOTES无疤痕手术的精益求精，传统LESS、机器人LESS和vNOTES的不断探索和广泛应用，实现了医患双方共同追求的“最小伤害侵袭、最大脏器保护、最佳康复效果”的目标。也是一种影响最久远的人文关怀。目前在这里的日间手术成功完成各类各样的宫颈手术、附件手术、子宫手术、子宫脱垂以及尿失禁手术等盆底修复术等。无论是实施传统LESS,还是机器人LESS，还是vNOTES等各类子宫或附件手术，均采用当日住院当日手术当日出院模式运行，具体流程如下：

患者门诊就诊，若有手术适应症，预约手术时间。

手术前患者再次于主诊医师门诊术前谈话，了解手术方式、手术相关风险、并发症及对策并知情同意签字。

术前麻醉师进行相关术前检查，核对检查结果排除手术禁忌。

手术当日患者提前2h来院，术后2-4h小便能自解后办理出院。

在这里，LESS和vNOTES无疤痕手术最独特的优势在日间手术运行中淋漓尽致地发挥，加速度ERAS倡导的充满人文关怀的舒适化医疗，尽情享受舒适化手术旅程。这种医院和病人是互惠互利的：对病人来讲医疗费用减少且舒适度提高，满意度增加；对医院来说发展更微创诊疗技术，减轻医护人员工作量，并节约医疗具有优显的社会、科技和经济效应。

日间手术不是一个新概念。早在年医院的詹姆斯尼科尔（JamesNicoll）发表了儿童日常手术的一系列常见手术,但被当时的医学界所质疑。近20年来,得益于快速麻醉及外科手术技术的进步,加上供需矛盾与行业竞争的强烈挤压之下,世界范围内医疗机构都面临着提高效率、加强管理、增强自身竞争力的压力,日间手术模式以其低费用、高效率等特点赢得了相当高的病人满意度,也因此在欧美国家迅猛发展。年Toftgaard和Parmentier调查表明,美国及加拿大等国的日间手术量已占到总手术量的90%。目前研究发现所采取的大部分妇科的日间手术是安全可行的。患者对手术前和手术后的日间手术病房都非常满意。他们在初次门诊咨询后等待的时间较短，对家庭生活的干扰较小。最先进的单孔腹腔镜技术突飞猛进，包括使用机器人和自然腔道内窥镜手术（vNOTES），这些技术在短期和中期随访后表明手术创伤较少和术后疼痛减少，并产生了“快速手术（FTS）”的概念。伴随而来的更好的麻醉和缓解疼痛技术的发展将进一步减少住院术后护理的需求。

国内在预住院措施实施后已经给患者带来较大的便利，在预住院过程中有疑问可以直接联系诊疗小组医师，医院进行相关检查，正式住院后能够次日实施手术，节约了术前住院等待时间；在国内目前也已逐渐推行日间手术，但主要局限于宫腔镜检查、阴道镜检查、计划生育手术、妇科小手术，尚少涉足腹腔镜手术。随着LESS和vNOTES无疤痕手术目前在国内的逐步推广和临床实践，毫无疑问是日间手术运行的最好体现。

中美就诊环境的巨大差异，导致患者在确定手术到术前的病情告知及术前谈话有极大的不同。在美国没有中国庞大患者群体，病人与主诊医师有足够的时间沟通，门诊就诊需保证每人与主诊医师有30m的沟通时间，因此患者在确定手术前有足够的时间了解自己的病情，并能将自己内心的疑惑得以解答。在术前患者还有一次就诊机会，由主诊医师告知其手术风险及并发症，患者能进一步对自己的手术方式和病情知晓，利于患者在术前有良好的心理准备应对手术，缓解患者紧张焦虑情绪，达到医患的和谐互信，同时减轻患者生理应激反应，促进术后快速康复。

患者及家属必须在术前知情同意书上签字，是患者及家属了解、参与医疗过程的平台，是医生和患者沟通的一个极好契机，谈话过程中如果不注重人文关怀，只是生硬地将知情同意书丢在患者面前让其签字，患者是被告知的和被动选择，表现的是无奈和顾虑重重。常可能造成患者对医生的不信任，降低了患者的依从性。在首次接诊患者时作好自我介绍以及给患者良好的第一印象对于接下来的术前谈话至关重要，“Hi！”“Howareyoudoing?”满怀热情、得体而亲切的招呼和赞美，表示对患者及家属处境的同情和理解，在情感上与之产生共鸣；用通俗的语言耐心解释病情，理解和尊重患者，为患者及家属规划最合理的手术方案；每个人的经济条件、心理素质和社会认知并不相同，对手术方式、手术疤痕的接受程度也不一样，传统LESS还有机器人LESS和vNOTES现如今都是很不错的无疤痕手术选择，因此要从患者的角度为其提供选择方案，并告诉其利弊，尽量满足患者及家属的合理要求；使用立体逼真的脏器模型或人体解剖图或生活中常见的例子来类比，形象生动地简述手术过程，涉及手术过程出现问题的宣教，让患者体会深刻，减少对手术的恐惧；展现独到设计的专病和专科手术表单，尤其对经脐LESS手术患者的术后肚脐护理攻，告知全子宫切除患者同时需要子宫骶韧带悬吊等举措，最大程度地保护机体盆底功能，有效降低术后阴道残端脱垂等并发症发生。让病人一目了然，由衷感谢；医学并没有发展到无所不能，但是我们在不断的进步，告知每种手术中存在的相关风险比例、可能出现的症状，常规处理方法以及严重情况的救助；鼓励患者及家属提任何问题，指导他们对患者的鼓励，至亲的关怀和鼓励是及其重要的。全方位富有高度自主参与性的术前谈话后，患者及家属都百般满意地表“OK,OK,noproblem,terrific”愉快地接受签字，大大减少了困惑和焦虑，明显提高了满意度。

有研究表明术前的麻醉师访视可以在一定程度上减轻患者的焦虑。术前的访视告诉患者手术室的大概环境、手术人员（包括主刀医生、助理、护士、麻醉师等等）以及手术的时间安排，减少患者对陌生环境的恐惧与漫长等待的焦虑，在一定程度上能缓解术前焦虑情绪。在这里，术前常规的化验单、VET的评估都由麻醉师协助负责，麻醉师会针对患者并存疾病及可能会发生的问题，采取相应的保障措施。手术当日提前2小时入院日间病房中心，穿戴好弹力袜，并由麻醉师一路相送病人到宽敞舒适的一体化手术间。

因为国内人口基数庞大，主诊医师工作繁忙，术前谈话一般由一助或住院医师在术前一天完成，分析病情予患者及其家属、确定手术方式及告知相关手术风险及并发症。主诊医师往往只能在下班后与患者打个照面，安慰一下患者情绪，大部分患者在谈话后紧张焦虑的情绪能有所缓解，因为缺乏与主诊医师充分的沟通，有些病人通过自己搜索网络或从周围有类似经历的朋友那儿了解一点相关信息，但是网络通常上发布的信息质量参差不齐，有些过于夸张的言论给患者带来极大的心理负担，不利于患者术前心理调节，往往抱着紧张的心态住院手术。国内由于自身条件限制很难达到美国的如此详尽的术前告知，但是为了让患者对手术室环境、手术流程的了解，避免病人不必要的忧虑，已经开始在病房循环播放手术事务性及流程性介绍等。然而比起美国，我们还有更多的进步空间。

一进入手术间，麻醉师、巡回护士还有手术助理就齐心协力把病人抬到强大功能的万向轮手术床上，为了减轻患者在手术室陌生环境中的不安甚至恐惧，除了播放恬静、舒缓的轻音乐创造轻松、愉快的气氛外，麻醉师一直在鼓励患者不要害怕，在诱导麻醉前反复询问病人的感受，“Doyouhaveanyun







































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