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新冠肺炎为什么增加卒中风险唐洲平

来源：早期肺炎时间：2021-6-22

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脑血管病第八课：新冠肺炎（COVID-19）与卒中——文献回顾。唐洲平教授为华中科技大学同医院光谷院区常务副院长，国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员。唐教授已经在医学界神经频道开设脑血管病专栏，希望能给大家一定启发和指导。

昨日（12月28日），国家医疗保障局召开新闻发布会，新版医保目录公示，将最新版国家新冠肺炎诊疗方案中所列药品全部调入目录，如利巴韦林注射液、阿比多尔颗粒等。

新冠肺炎是正在世界各国流行的传染病，而新冠的大流行对脑卒中此类急性脑血管疾病的救治提出了挑战。

新冠患者主要表现为呼吸困难、发热、咳嗽等呼吸道症状，而越来越多的研究表明，与中东呼吸综合征（MERS-CoV）和严重急性呼吸综合征（SARS-CoV-1）等冠状病毒类似，新冠病毒（SARS-COV-2）也具备神经系统侵袭能力。

嗅觉丧失、头痛是其导致的最常见的神经系统症状[1]，同时，SARS-COV-2也可能通过介导内皮功能紊乱、凝血系统紊乱导致血栓形成或低凝状态，因此增加卒中风险。

本文将通过回顾相关文献，概述新冠时期的卒中发病和救治情况及救治建议、现有文献报道中冠状病毒病（COVID-19）合并卒中的病例特点以及可能的致病机制。

1新冠时期的卒中发病和救治情况

据新英格兰医学杂志报道，Kansagra等人研究发现，在美国，相比于新冠流行前期（年2月1日—2月29日），新冠大流行早期（年3月26日—4月18日）使用RAPID软件进行缺血性卒中影像学评估的患者人数减少了39%，而后有逐步回升的趋势。（注：RAPID全称RApidprocessingofPerfusionandDiffusion，是一款兼容CT、MRI的影像处理软件，已在美国49个州的医院广泛使用，可用于量化缺血性卒中的核心梗死区和半暗带组织，指导卒中精准治疗。相较于在院卒中患者人数，该论文所利用的接受RAPID影像学评估的患者人数更能及时反映卒中患者数量。）

同样的，中国的一项汇集了家卒中中心数据的研究显示，与年2月同期相比，年2月入院卒中患者总数、进行溶栓和取栓的患者绝对数量均显著减少[2]。

其中，入院卒中患者总数下降40%左右，溶栓和取栓的患者绝对数量下降25%左右。西班牙巴塞罗那某个卒中中心研究发现，相比于年3月，年3月卒中入院患者总数下降23%，且卒中患者年龄偏年轻（75岁vs69岁，P0.05）[3]。

新冠时期卒中入院患者及溶栓、取栓的患者绝对数量减少的原因值得探讨。据中国的调查显示，其主要原因在于患者或其家属惧怕在医院就诊，次要原因还包括卒中意识不足、核酸检测等占据了溶栓取栓的部分时间窗、出行交通不便等[2]。

2新冠时期卒中救治建议

新冠的大流行对卒中的救治工作带来了极大的挑战，但仍应当在院前急救、急诊室救治、住院期间各环节均加以重视，以维持卒中的高救治水准。

院前急救方面，急救中心人员应当对患者进行初步评估，以确定是否真正具备卒中症状以及就医必要，所有院前急救人员应当做好个人防护，并嘱咐患者戴好口罩；在急诊室环节，被诊断为短暂性脑缺血发作和腔隙性梗死的患者不必进一步住院治疗，而怀疑大血管闭塞的患者应及早静脉溶栓或机械取栓。

卒中单元住院期间，推荐建立缓冲区和清洁区病房分离制度，患者入院后实现进入缓冲区病房，尽快完善COVID-19诊断相关检查，在患者未排除COVID-19前，医护人员都应当做好防护，建议尽量少的医生和护士与病人接触，其余医护人员可利用远程软件对患者进行诊断和治疗指导。

患者排除COVID-19后，可转移至清洁区病房继续进行救治。相关知情同意文件的签署可以以电子签名的方式进行。同时，应尽量减少患者的检查项目，以减少患者与影像技术人员的接触。例如，通过症状怀疑为小血管闭塞的患者可以不行超声检查，评估缺血性卒中血管部位时应尽量头颈部一同进行CTA或MRA检查[4]。

另外，还有一点需要重视的是，疫情期间也要通过媒体网络等介质加强对公众的卒中宣教。如上面的数据所示，许多患者医院就诊而错过就诊的最佳时间，应当给公众传达相关的卒中自我诊断知识，以及帮助公众克服对COVID-19的恐惧心理。

3现有文献报道中COVID-19合并卒中的病例特点及可能的致病机制

目前，已有许多队列研究和病案报道揭示了COVID-19合并卒中病例的存在，这些患者有的以呼吸道症状为首发症状，有的直接以偏瘫、失语等典型卒中症状为首发症状，尽管目前还没有足够的证据支持COVID-19能直接导致卒中，但应当重视COVID-19增加卒中风险的可能性。

表1目前已发表的病案报道中，COVID-19合并卒中病例的临床特点。

由上表可见，COVID-19合并卒中的患者中不乏30-50岁的患者，且易发生大血管闭塞，死亡率较高。

Avula[10]与Sweid[11]的研究中还设立了非COVID-19卒中病人作为对照组，研究表明COVID-19合并卒中患者的年龄的确要低于非COVID-19卒中患者。在部分研究中，既往无卒中相关基础疾病的患者比例很高[11]，这可能说明SARS-COV-2感染会导致正常人的卒中风险增加。同时有文献中指出，缺血性卒中患者大多有多处闭塞[5，8]，在行机械取栓及抽吸的过程中，凝块具有较大的碎裂倾向，这对卒中的救治提出了独特的挑战，使得成功的血运重建变得困难[8]。

同时，我们可以发现COVID-19合并卒中患者的凝血、炎症相关实验室检查多有异常，提示SARS-COV-2可能通过某些机制引起机体凝血系统紊乱、升高炎症水平，增加卒中风险。

最后，有研究表明，在患者基线相似的情况下，相较于COVID-19阴性患者，COVID-19阳性患者合并卒中的预后更差（mRS评分更高）。

总结

综合上述信息，COVID-19合并卒中的救治并不容易，对于COVID-19确诊患者应当进行严密监控，预防血栓事件的发生，并探索有无特殊药物和治疗手段能改善COVID-19合并卒中患者预后。

后记：年12月，武汉疫情暴发后，唐洲平教授不仅一直在“战疫”第一线，医院院长，还致力于学术研究，并将在疫情前线积累的经验传递给大家，增加大家对新冠肺炎合并卒中的进一步认识。