1122骨肉瘤临床循证诊疗指南

1方法学

证据推荐等级方法采用GRADE方法，内容见表1。

2骨肉瘤概述

2.1临床特点

骨肉瘤是儿童及年轻患者最常见的原发恶性肿瘤。中位发病年龄为20岁。65岁以上的骨肉瘤患者常继发于Paget病。骨肉瘤主要有髓内、表面、骨外三种亚型。髓内高级别骨肉瘤是经典病理类型，占全部骨肉瘤的80%。

疼痛和肿胀是骨肉瘤早期最常见的症状。疼痛最初多为间断性，常与生长痛混淆，而导致确诊较晚。骨肉瘤可通过血行播散，最常见的转移部位为肺。以TP53基因突变为特征的Li-Fraumeni综合征患者继发骨肉瘤的风险较高。对有视网膜母细胞瘤病史的患者，骨肉瘤是常见继发恶性肿瘤，这类患者的特征是视网膜母细胞瘤基因RB1突变。骨肉瘤患病风险的增高还与其他一系列遗传倾向综合征相关。骨肉瘤是最常见的放射诱导的骨起源恶性肿瘤。

2.2预后因素

肿瘤部位及大小、年龄、出现转移、转移灶部位、化疗效果、手术类型、外科边界是肢体及躯干骨肉瘤的主要预后因素。

在出现转移的骨肉瘤患者中，转移灶数目以及是否可以彻底切除是影响预后的因素。

ALP、LDH水平升高为影响骨肉瘤的预后因素。

2.3辅助检查

对于原发灶应进行影像学检查（MRI和CT）、胸部检查、PET-CT扫描和（或）骨扫描。对于可疑转移灶应进行CT或MR检查。此外，ALP及LDH在骨肉瘤患者常有升高。与无转移的患者相比，有转移的患者LDH水平明显较高。

3诊疗规程

3.1诊断

骨肉瘤患者除病史和体格检查外，应完善病变部位的MRI、CT及胸片、胸部CT检查，同时还应进行PET和（或）骨扫描检查；如发现转移灶，则对转移灶行MRI或CT检查；另外，LDH和ALP水平也是常规检查。切开活检和穿刺活检（粗针或针吸）是骨与软组肿瘤诊断中的两种方法。切开活检是最准确的方法。穿刺活检可以在局部麻醉下进行，需要或不需要镇静。当获得标本充分时，穿刺活检可作为切开活检的另一种选择，诊断准确率为88%～96%。

3.2治疗

对于低级别骨肉瘤（包括髓内型和表面型），可直接广泛切除（1B级）；对于骨膜骨肉瘤，可先考虑化疗，再行广泛切除。（2B级）

对于高级别骨肉瘤（包括髓内型和表面型），均建议先行术前化疗（1A级），化疗后通过胸片、局部X线片、PET或骨扫描等进行重新评估及再分期。对于可切除的肿瘤，应予广泛切除。当切缘阴性、化疗反应良好时，则继续化疗；而化疗反应差时，可考虑更改化疗方案。当切缘阳性、化疗反应良好时，则继续化疗，同时考虑其他局部治疗（手术、放疗等）；而化疗反应差时，可考虑更改化疗方案，同时考虑其他局部治疗（手术、放疗等）。当肿瘤无法切除，则仅考虑放、化疗。治疗后对患者持续监测。（1B级）

对于就诊时已有转移的患者，若肺部或其他内脏的转移灶可以切除，则建议切除转移灶，并辅以化疗，同时按前述原则治疗原发病灶。当转移灶无法切除时，可行放、化疗，同时重新评估原发病灶，选择合适的局部控制手段。治疗后对患者持续监测。（1B级）

3.3随访和监测

随访监测在第1、2年应每3个月1次，第3年每4个月1次，第4、5年每半年1次，此后每年1次。每次均应完善影像学及实验室检查（1B级）。每次随访应重新评估患者功能。

4治疗方法

4.1外科治疗

手术（截肢或保肢）仍是骨肉瘤治疗的主要方式。

4.2化疗

在手术基础上联合辅助化疗和新辅助化疗可明显改善非转移性骨肉瘤患者的预后（1A级）。早期临床试验使用多药联合方案，包括以下药物中至少三种：多柔比星、顺铂、博来霉素、环磷酰胺、放线菌素D和大剂量甲氨蝶呤。此后的临床试验证实，包括顺铂、多柔比星的短期、密集化疗方案（含或不含大剂量甲氨蝶呤和异环磷酰胺）可获得非常好的远期结果，与多药联合方案效果大致相同。

为了减轻远期的心脏毒性和耳毒性，针对非转移性骨肉瘤患者，研究者设计了不包括多柔比星和顺铂的方案。

无论何种方案的化疗，在新辅助化疗后好的组织病理学反应率（坏死率是否大于90%）是判断预后的重要因素。

有研究评估了化疗中加用米伐木肽（MTP-PE）的效果。

4.2.1一线治疗（初始/新辅助/辅助治疗或转移）：①顺铂联合阿霉素；②MAP（大剂量甲氨蝶呤、顺铂、阿霉素）；③阿霉素、顺铂、异环磷酰胺，联合大剂量甲氨蝶呤；④异环磷酰胺、顺铂、表阿霉素。

4.2.2二线治疗（复发/难治或转移）：①多西紫杉醇和吉西他滨；②环磷酰胺、足叶乙甙；③环磷酰胺、拓扑替康；④吉西他滨；⑤异环磷酰胺、足叶乙甙；⑥异环磷酰胺、卡铂、足叶乙甙；⑦大剂量甲氨蝶呤、足叶乙甙、异环磷酰胺；⑧Sm-EDTMP用于难治或复发的超二线治疗；⑨索拉菲尼。

4.3无转移骨肉瘤

指南推荐对低级别骨肉瘤（包括髓内型和表面型）及骨膜骨肉瘤首选广泛切除（1B级）。骨膜骨肉瘤患者可考虑进行术前化疗（2B级）。

低级别（包括髓内型和表面型）和骨膜骨肉瘤接受广泛切除后，病理检测发现高级别骨肉瘤成分，本指南推荐进行术后化疗（2B级）。

对高级别骨肉瘤更倾向于进行广泛切除手术前的化疗（1A级）。

4.4就诊时即存在转移病灶

10%～20%患者初次诊断时即发现有转移。对于这部分患者，转移灶的数量、所有临床可及病灶是否可行完整外科切除是独立预后因素。

在就诊时即存在转移的接受联合治疗的骨肉瘤患者中，通过化疗和外科治疗后切除转移灶的患者的长期生存率高于无法切除转移灶者（分别为48%和5%）。

对就诊时即存在的可切除转移灶（包括肺、腹腔脏器或骨），本指南推荐术前化疗继以广泛切除原发肿瘤；化疗和手术切除转移灶可以作为转移性病变的治疗手段。不可切除性转移灶应当行化疗和（或）放疗，继以对原发肿瘤进行再评估。（1B级）

4.5复发和难治性病变

5外科治疗详解

5.1四肢病变的外科治疗.

5.2骨盆病变

5.3骶骨病变的外科治疗

5.4脊柱病变

〔本资料由朱明恕主任医师根据《骨肉瘤临床循证诊疗指南》（）编写〕

（本指南刊登于《中华骨与关节外科杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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长按







































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