病例分享不明原因孕晚期突发咯血一例

写在前面：第一妇产感谢全国各地的妇产老师们为我们提供精彩病例、与平台各位老师分享。医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，医院和个人情况进行参考，谢谢！

作者：吴姗姗

单位：深医院产科

前段时间夜班时接诊了一例孕晚期突发咯血的病人，病人来就诊时的首发症状非常的奇怪，就是不明原因突发咯血，来就诊时患者自己的主诉是“吐血”，仔细询问病史，才明白是咯血，第一次遇到这样的病例，绞尽脑汁写完了病程记录及入院记录，怎么看怎么别扭，第二天下班回到家里，把家里写着产科并发呼吸内科疾病的书都翻了一遍，唯一可以挨边的诊断就是“妊娠合并肺栓塞”，可是这个患者会不会是“肺栓塞呢”？且看病例分解！

病例

主诉：

患者舒**，女，31岁，因“停经37+6周，突发咯血4+小时，阴道流液伴腹痛1小时”于年01月15日04时00分轮椅入院。

现病史：

孕6产1流4存1。无特殊病史，否认家族性遗传病及类似病史。该患者平素月经规律，末次月经年04月23日，预产期年01月30日,孕40+天出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2周后自行消失。孕早期未接触毒物及放射性等物质，孕20周自觉胎动至今，孕期未行任何检查。孕晚期无头痛、头晕、眼花，视物模糊、无双下肢水肿等不适。患者于昨日23时许无明显诱因下突发咯血，量较多，量约50ml，伴剧烈呛咳后胸闷、气促，无法平卧，分别在我院呼吸内科及心血管内科就诊，暂未发现明显异常，予以中流量吸氧后上述症状较前减轻，03：30出现阴道流液，色清，湿透裤子，伴不规律下腹痛，无阴道流血。我科拟“1.咯血查因；2.孕6产1孕37+6周LOA先兆临产；3.胎膜早破”收入院。入院时出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续约30秒，近期无发热、感冒等病史，孕期精神好，饮食正常。孕期体重增加约15kg。

既往史：

无特殊病史，否认家族性遗传病及类似病史。

入院查体：

T36.6℃P89次/分R22次/分BP/86mmHg身高cm体重57kg，发育正常，营养良好，皮肤无黄染，心脏听诊未闻及异常，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，如孕周大小，宫高29cm，腹围83cm，先露头位，LOA，胎心次/分，可触及规则宫缩，强度中，估计胎儿体重g。骨盆外测量：髂棘间径23cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间9cm，出口后矢状径-cm，耻骨弓角度＝90°。骨盆内测量：对角径13cm，坐骨棘间9cm，坐骨切迹宽度6cm。外阴未见异常，阴道通畅。阴道检查：宫口开1cm，宫颈消退%，宫颈位置居中，宫颈质软，先露头，棘上2cm，宫颈Bishop评分评7分。胎膜已破，见较多清亮羊水流出，羊水试纸检测呈碱性。

辅助检查：

入院后急查血常规：白细胞计数(WBC.):8.62*10^9/L，红细胞压积(HCT):0.，血小板计数(PLT):.00*10^9/L，中性细胞比率(GRAN%):71.80%，淋巴细胞百分比(LYMP%):21.10%，红细胞计数(RBC.):3.70*10^12/L，血红蛋白(HGB):g/L；凝血功能回报示：凝血酶原时间:10.8秒，国际标准化比值:0.96，纤维蛋白原:3.08g/L，活化部分凝血活酶时间:26.4秒，凝血酶时间:18.0秒，D-二聚体:3.19mg/L，PT活动度:%；血气分析示：实际碳酸氢根(AB):19.8mmol/L，二氧化碳总量[TCO2]:17.8mmol，血氧饱和度[SO2]:99.1%，酸碱度(PH.):7.，二氧化碳分压(PCO2.):26.5mmHg，氧分压(PO2.):.0mmHg，实际碱剩余:-2.2mmol/L，标准碱剩余:-3.1mmol/l，总氧浓度:15.8mmol/L，肺泡-动脉氧分压差:mmHg，标准碳酸氢根[SB]:22.6mmol/L，阴离子隙(AG):13.8mmol/L；今日胎儿彩超示：双顶径84mm腹围mm，头围mm,股骨68mm，羊水最大径36mm，羊水指数mm，胎盘Ⅰ+级,胎盘位于子宫后壁，厚38mm,晚孕，单活胎，头位。心电图示窦性心律，正常心电图。

初步诊断：

1.咯血查因：a.支气管扩张？b.心力衰竭？

2.孕6产1孕37+6周LOA临产

3.胎膜早破

诊治经过

入院后床旁心脏彩超提示心脏二、三尖瓣轻度反流，心脏收舒缩功能正常。因患者咯血查因，入院完善相关辅助检查后，请呼吸内科及心血管内科值班医生会诊，查体无特殊，结合患者目前辅助检查及临床症状情况，心脏彩超提示心脏二、三尖瓣轻度反流，心脏收舒缩功能正常，肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白及B型钠尿肽结果均提示正常，目前“心力衰竭”诊断可以排除，目前诊断：1.咯血查因：a.支气管扩张？2.孕6产1孕37+6周LOA临产3.胎膜早破，患者目前生命体征平稳，可以阴道试产，如有异常，呼吸内科和心血管内科随诊。于07：00在会阴保护下以LOA位顺产一成熟活男婴，阿氏评分：1min:9，5min：10分，体重g,新生儿外观无畸形。脐带总长度为66cm。后羊水清，量约ml，胎盘胎膜自娩完整，检查软产道，宫颈无裂伤，会阴I°裂伤，予以皮内缝合，产后2小时出血约ml。产妇一般情况好，子宫收缩好，在产房观察2小时后安返病房。产后注意观察阴道出血及子宫收缩情况。新生儿出生后因“高危儿”建议转儿科治疗，家属拒绝，签字为据。产后诊断：1.咯血查因：a.支气管扩张？b.心力衰竭？2.孕6产2孕37+6周LOA顺产3.胎膜早破4.成熟活男婴。

血型回报示：ABO血型:O型，Rh(D)血型:阳性。糖化血红蛋白A1c:5.40%。乙肝两对半、梅毒、艾滋及丙肝均阴性。甘油三脂:2.92mmol/L，总胆固醇:9.27mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:6.00mmol/L，补充诊断：高脂血症，因哺乳期，暂不予药物治疗，嘱低脂饮食；游离甲功三项回报示正常。胸片示肺纹理稍增强，请结合临床。17:00接班时患者家属诉患者咯血，故请呼吸内科急会诊，建议目前情况拍肺CT明确有无病灶，如无肺部病灶须拍CT-A明确是否有肺栓塞，然后再在作相应处理。20:10胸部CT结果回报示：右肺渗出病灶并右侧主支气管及分支嵌塞，不除外肺梗塞可能，建议治疗后复查。再请呼吸内科会诊后提出目前诊断为：1.咯血查因：肺栓塞？2.孕6产2孕37+6周LOA顺产。建议：1.绝对卧床休息，监测生命体征变化，动态复查血气、凝血功能、心电图等；2.可予低分子肝素钠注射液UiHQ12h；3.完善肺动脉CTA监测进一步明确诊断；4.若家属同意，可考虑转呼吸内科进一步治疗。建议转呼吸内科进一步治疗。患者及家属表示同意，予以转科。目前诊断：1.咯血查因：肺栓塞？2.孕6产2孕37+6周LOA顺产3.胎膜早破4.成熟活男婴5.高脂血症。

转入内科后患者间断少量咯血，部分呈暗褐色血块，平卧时感胸闷，无发热、胸痛，无恶心、呕吐，无晕厥。查体：神清，血压/76mmHg，指脉氧饱和度97%，全身皮肤黏膜无黄染、苍白，颈静脉无充盈，口唇指端无发绀，三凹征阴性。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率83次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾不大，子宫收缩好，质硬，宫底于脐下一横指，阴道恶露少，无异味，会阴伤口无明显红肿渗出。拟明日进一步完善肺动脉CTA检查以排查PTE，同时需动态复查凝血功能、血常规、血气及心电图等检查。治疗上予心电监护、卧床并低流量氧疗，嘱患者避免用力解大便，临时给予止血治疗。密切监测生命体征及咯血情况。

产后第一天，患者一般情况尚可，无咯血，自觉胸闷缓解，无其他特殊不适，无发热、胸痛，无头痛、恶心及呕吐等症，暂未解大便，小便正常。查体：神清，血压/76mmHg，指脉氧饱和度99%，全身皮肤黏膜无黄染、苍白，颈静脉无充盈，口唇指端无发绀，三凹征阴性。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率79次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾不大，双下肢无水肿。复查凝血功能：PT及APTT、FIB均正常，D-二聚体:1.76mg/L，血常规提示白细胞计数及各分类基本正常，Hbg/L，血气分析大致正常。胸部CT平扫提示右肺各叶散在小片渗出性病灶，但患者无明显发热等感染症状，外周血白细胞计数不高，暂不除外肺部感染。结合CT表现，可除外支气管扩张、肺结核等疾病。患者目前生命体征稳定，自觉胸闷气喘有改善，复查D-二聚体较前有所下降，考虑肺栓塞可能性较小，今日完善下肢深静脉超声以明确有无外周静脉血栓形成，同时行肺动脉CTA检查排除该诊断。继续密切监测生命体征，加用头孢替安抗感染治疗，续观病情变化。肺动脉CTA：1、肺动脉CTA未见明显异常。2、右侧主支气管及分支内异常密度影已消失，右肺渗出病灶较前减少。

产后第二天，患者未诉特殊不适，未再出现咯血，目前病情稳定，已排除肺栓塞，家属及患者要求出院，建议继续留院观察，但家属表示拒绝，予签字出院。

出院诊断：

1.右肺感染

2.孕6产2孕37+6周LOA顺产

3.胎膜早破

4.成熟活男婴

5.高脂血症

相关知识回顾

看完整个病历记录，假如换做是你遇到这个患者，你会如何处理呢？对于这个患者的最后诊断你有无其他高见？我整理了一下“妊娠合并肺栓塞”以及“肺炎”的资料，大家先看看相关资料再回头看看这个病例，或许能理出点头绪来，这样的病历实属罕见，值得我们认真学习和探讨。

肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中80%是静脉血栓栓塞（VTE），血栓主要来源为深静脉血栓（DVT），在妊娠期的发病率为0.48-1.72‰，产科的PE一般特指肺血栓栓塞（PTE），是孕产妇死亡的重要原因之一。近年来，我国孕产妇PE的发病率明显增加。

PTE的临床表现多种多样，且缺乏特异性，从完全没有症状和体征到严重的休克表现，甚至可发生猝死，与血栓的大小、形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，主要取决于堵塞肺动脉的大小及肺段的多少。临床上可分为猝死型、急性肺心病型、肺梗死型和不可解释的呼吸困难型4型，其中以不可解释的呼吸困难型最常见。

主要症状：

1、呼吸困难：是PTE最重要也是最常见的临床症状，发生率可高达90%，多表现为不明原因的突然发作或原有呼吸困难突然加重，其特征为呼吸浅快，尤其是在起床活动、排便后更为明显。

2、胸痛：见于70-88%的病例，PTE所致胸痛可分为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛的发生率为40-70%，心绞痛样胸痛的发生率为4-12%。

3、咯血：见于30%左右的病例，常已发展至肺梗死。

4、咳嗽：表现为突发的刺激性咳嗽，见于约50%的患者。

5、惊恐或濒死感：见于50-60%的患者。

6、晕厥：晕厥可以是PTE的唯一首发症状，发生率为11-20%。出现晕厥往往提示预后不良，有晕厥症状的PTE死亡率高达40%，其中部分患者可猝死。

7、其他：胸闷、心悸、气短及头晕为常见症状。

主要体征：

1、呼吸加快：大多数患者有呼吸加快，呼吸频率大于20次/分，是肺栓塞最常见的体征，发生率为70%；

2、心率增加：超过半数患者的心率大于次/分；

3、发绀：约20%的病历伴有发绀；

4、周微循环衰竭；

5、急性肺动脉高压和右心功能不全表现；

6、肝大，下肢水肿；

7、超过半数的患者患侧胸部可闻及湿罗音，约5%的患者可闻及哮鸣音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。

诊断：

临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10%，临床症状隐蔽，目前缺乏可靠的早期诊断方法。

1、D-二聚体检测：妊娠妇女D-二聚体较正常高，产后可达正常的1-10倍，临床上将D-二聚体检测作为PTE筛查指标，其含量小于μg/L可基本排除急性PTE和DVT。D-二聚体检测结果阴性并不能完全排除VTE。

2.血气分析：是肺栓塞的重要筛选方法，血气分析异常提示诊断有意义。

3、心电图的改变为非特异性，有约1/3的急性PTE患者心电图表现正常，典型表现为SⅠ、QⅢ、TⅢ波形，由于其非特异性的临床表现伴心电图的T波深倒置或ST2T改变以及心肌酶的升高，容易被误诊为急性非Q波性心肌梗死。

4、超声检查：超声心动图和下肢深静脉超声检查是唯一能在床旁提供PTE直接证据的诊断方法。彩色多普勒超声心动图表现正常，不能确定或排除诊断PTE。因75-90%的血栓来自盆部及下肢的DVT，目前比较一致的观点是当怀疑PTE时应常规进行盆腔与下肢静脉彩色多普勒超声检查。

5、诊断性影像学检查：胸部X线检查的目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛，并指导进一步的诊断性检查。核素肺通气/灌注扫描（V/Q）是PTE的重要的诊断方法，如结果正常可以除外PTE，但灌注缺损为非特异性表现，只有1/3是PTE。CT肺动脉造影（CPTA）有助于发现心内血栓和评估PTE严重程度。MRI对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90-%，尤其对诊断盆腔和上肢DVT方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。

6、肺动脉造影：是PTE诊断的金标准。

妊娠合并肺炎是由不同的病原体引起的肺实质的炎症，常累及小支气管和肺泡，是妊娠期严重的内科合并症，在孕期虽较少见，但却是孕妇非产科感染的常见病因之一，在非产科死亡的病因中占第2位，对围生儿的预后亦不良。临床上的妊娠合并肺炎的病原体以链球菌和嗜血流感杆菌最为常见，其他少见的病原体有军团菌、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌等。根据不同病原体感染而分为细菌性肺炎、不典型肺炎、病毒性肺炎、真菌和原虫肺炎，病原体不同，症状亦有所不同。但多数具备肺炎的基本临床特点：咳嗽、咳痰、发热、肺实变体征和（或）湿啰音，白细胞10.0X10^9/L或4.0X10^9/L，胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变。

通过病例分享，我们的最终目的是能够让各位妇产科医生共同成长。因此，如果各位老师对于病例有自己的见解，可以在文末留言，大家共同探讨。

声明：

文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!

供稿请发送邮箱：diyi_fuchan

作者

吴姗姗排版

CC

-推荐阅读-

预防宫颈癌，不得不知的5条贴士

情人节攻略

除了避孕套，你还有这些选择......

赞赏

长按







































福建白癜风医院
北京最好白癜风治疗医院哪家好

转载请注明：http://www.soyingyong.net/xezqfy/2087.html