医院获得性肺炎HAP规培医师值班

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医院获得性肺炎（HAP）

1.定义：入院48小时后出现的肺炎

2.背景

l占全部院内感染的13-18%，是院内感染死亡的主要原因，尤其多见于机械通气的病人（见危重疾病：呼吸机相关性肺炎）

l口咽部定植菌误吸是最主要的致病因素。50%的正常人在睡眠中会发生误吸，因此一定要叮嘱你的病人加强口腔卫生！

l主要病原菌：

早发HAP（入院4-7天以内）：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，厌氧菌，金葡菌

晚发HAP（入院4-7天以后）：革兰阴性杆菌，金葡菌，军团菌，真菌等

3.诊断

l症状：发热，咳嗽，咳痰，氧合恶化；部分老年病人无发热，呼吸道症状也不明显，仅表现为精神状态改变

l查体：心动过速，呼吸急促，紫绀；可有肺实变或胸腔积液体征。危重病人尤其是气管插管的病人不一定有上述体征

l辅助检查

ü痰培养：敏感性高，特异性差，不能区分下呼吸道定植菌和真正的致病菌

ü血培养：阳性率8%-20%，阳性提示病情严重，病死率高

ü胸片：假阴性较少，偶尔可见于粒缺，早期HAP，PCP，TB等

üCT：诊断价值超过胸片

ü侵入性检查：大多数HAP并不需要；但对于危重病人，怀疑罕见病原体感染及经验性治疗效果不理想的病人应考虑支气管镜或经皮肺穿刺等侵入性检查

l上述临床诊断标准的不足之处：有可能扩大HAP的诊断（特别是机械通气的病人），从而不必要地应用抗生素。诊断HAP之前应注意除外肺栓塞，肺不张，肺泡出血，吸入肺病，肿瘤，肺水肿及ARDS

4.治疗：强烈推荐在病原学诊断明确之前尽快开始经验性静脉广谱抗生素治疗。如果初始治疗正确，12-24小时之内病情应有改善，48-72小时明显改善，否则应考虑以下原因：肺炎诊断不正确，病原体鉴定错误，病原体耐药或抗生素方案不恰当。病原明确且初始治疗有效可换用窄谱抗生素

5.疗程并不确定，多为10-14天。病情严重，免疫力低下或耐药菌感染可适当延长。脓胸或肺脓肿应治疗4-8周

6.常用经验性抗生素治疗方案

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