机械通气中的细节问题呼吸危重症菁英秀第二

年6月23日19:00—20:00呼吸危重症菁英秀第二十二期“机械通气专场”线上直播。来自陆军医院呼吸与危重症医学中心刘双林医师医院呼吸与危重症医学科普丹丹医师分别就“机械通气”这一专题分享了精彩的学术内容。本期特别邀请医院宋立强教授医院罗红教授担任点评嘉宾。

陆军医院呼吸与危重症医学中心刘双林医师首先介绍了科室建设和发展情况，然后分享了反转触发的相关知识内容。

陆军医院呼吸与危重症医学中心是教育部国家重点学科、国内首批呼吸内科学硕士/博士学位授予点、国家临床重点专科军队建设项目、国家继续教育培训基地、全国PCCM规范化建设“示范单位”、重庆市临床重点专科、重庆市临床医学研究中心。荣获2项全国抗击新冠肺炎疫情先进集体荣誉、1项抗击新冠肺炎疫情全国三八红旗集体荣誉，2人荣获全国抗击新冠肺炎疫情先进个人，3人荣获个人三等功，11人荣获军队个人嘉奖。

科室于年设立RICU床位，是国内最早开展呼吸衰竭，特别是ARDS防治研究的单位之一。钱桂生教授在国内率先推出国人慢性呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒的预计代偿公式，创立了酸碱失衡的判断方法，提出了三重酸碱失衡新观点，先后获国家科学技术进步三等奖1项、军队医疗成果一等奖1项、科技进步二等奖6项，出版专著4部。年成立重症医学科，年获批为重症医学住院医师规范化培训基地。

RICU病房床位15张，年收治危重患者余人。科室配备有创呼吸机、无创呼吸机、纤维支气管镜、ECMO、床旁超声、呼吸湿化治疗仪、USCOM心排监测仪、胸阻抗断层扫描仪（EIT）、血流动力学监测仪、无创心排ICON、CRRT、除颤仪、心肺复苏机、排痰机、血气分析仪、转运呼吸机；能够开展有创和无创机械通气、ECMO、血流动力学监测、床旁血液净化、重症超声、重症患者床旁气道管理、重症患者营养支持及重症康复等危重症监测和救治技术。

在专题汇报中，刘双林医师系统介绍了反转触发的概述、监测、识别、作用、危害及处理策略。正常理解的触发是患者吸气做功达到触发阈值引起呼吸机给予机械通气。反转触发与此相反，呼吸机给予机械通气诱发呼吸肌肉收缩做功。呼吸机的规律性通气周期诱发机体产生特定频率的自主呼吸，一般发生在机械通气周期中吸气相向呼气相转换的阶段。反转触发是一种我们未能充分认识的人机不同步类型，其可以通过食道内压或者膈肌电活动信号监测和识别，呼吸机的各种波形对识别反转触发有一定的提示意义。对于肺或膈肌损伤风险较低的患者，反转触发在某种程度上的允许性不同步可能是良性的，甚至是有益的。但反转触发做功可能会持续诱导膈肌等长收缩，造成肌肉组织的细胞因子释放及肌纤维的损伤；增加呼吸肌肉做功及耗氧，导致循环不稳定，并且使平台压的监测出现误差。临床可以通过设置呼吸机频率和使用镇静、肌松药物在一定程度上限制反转触发。

扫码观看"反转触发"专题视医院呼吸与危重症医学科普丹丹医师介绍了科室情况，然后介绍了无创呼吸机临床应用过程中的相关细节问题。

医院呼吸内科于年成立，年正式更名为呼吸与危重症医学科，经过数辈呼吸专家及呼吸人的努力，科室目前的诊疗水平处于云南省领先地位，医院共建国家呼吸区域医疗中心，是国家呼吸系统疾病临床医学研究分中心、国家呼吸与危重症医学科专科医师规范化培训基地（优秀单位），中国罕见病联盟单位、中国医师协会呼吸内镜医师规范化培训基地、云南省呼吸疾病诊治中心、云南省呼吸疾病临床重点专科、云南省呼吸系统疾病临床医学中心及质量控制中心。

科室学组齐全，涵盖呼吸重症、慢性气道疾病、间质病、感染、肺血管病、睡眠呼吸介入、肿瘤、肺移植、肺功能与呼吸生理学、呼吸康复、呼吸超声等在内的呼吸亚专业，病区完备，临床与功能科室相辅相成，包括普通病房、RICU、睡眠医学中心、呼吸介入中心（呼吸内镜室及肺血管介入室）、肺功能室、咳嗽实验室、微生物实验室、超声室及数据管理中心等。历经30余年的发展，科室在呼吸危重症救治方面的水平处于省内领先。目前设置床位20张（包括负压病房2间），并配备经鼻高流量氧疗仪7台、无创呼吸机15台、有创呼吸机16台、转运呼吸机1台、血液净化机2台、ECMO1台、床旁气管镜2条、床旁超声机1台等。

RCIU专业特色包括，①呼吸治疗：在呼吸治疗师及呼吸重症护理团队配合下，常规开展各种呼吸支持技术及呼吸治疗手段，开展床旁力学监测、食道压监测等。②血流动力学监测：开展有创动脉血压监测、床旁超声、Picco、Swan-Ganz导管等多种血流动力学监测技术，为重症患者循环支持提供重要依据。③血液净化：开展床旁血液透析、血液滤过、血浆置换等血液净化技术。④重症康复：在呼吸康复MDT团队的配合下，开展呼吸重症患者的康复；⑤省内呼吸疑难危重症救治中心：经院领导的批准，由张云辉主任牵头进行全院MDT，联合各临床及辅助科室开展疑难危重症讨论，成为全院最具特色的MDT之一。

在专题汇报环节，普丹丹医师介绍了无创呼吸机临床应用的一些细节问题。随着无创通气的发展和循证医学证据的积累，无创通气的使用率逐年增加，在ICU中，无创通气作为呼吸衰竭患者的首选治疗方案，占比达到24%。但在重症肺炎、ARDS等Ⅰ型呼吸衰竭患者中，无创通气的失败率可达25%～59%。而导致无创通气失败的原因很多，其中包括患者因素（如不耐受、人机不同步、多器官衰竭等）及非患者因素（如应用的时机、模式的选择、面罩不耐受、气道湿化不满意等）。细节决定无创通气的成败。因此，在临床应用中，一定要

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