骨麻征途腰麻与全麻在门诊关节置换术的

编译：孙晓琳、王娜；点评：袁红斌

海军医院

全关节置换术（TJA）的麻醉一直以来都是骨麻征途栏目的热点话题，门诊TJA在实现增加手术量的同时降低了住院成本和住院时间，对于患者来说不失为最优选择。且随着新冠肺炎（COVID-19）医院获得性感染风险的增加，使门诊TJA的优势尽显，在最佳麻醉方式的选择上本文提供了两种不同的观点。本期我们一起来学习《RegionalAnesthesiaPainMedicine》品牌栏目的一篇精彩的述评。

医院机构的压力之下，全关节置换术（TJA）正在向门诊手术过渡，创新的手术技术和麻醉技术使患者能够更早的下地行走及接受物理治疗，最大程度地增加了符合条件的患者在术后一天内出院的机会。麻醉方式的选择对手术结果和出院准备都有重要的影响。最近有大型数据库研究提示腰麻不但可改善手术结果，而且降低了死亡率。但有少量的随机对照试验研究显示其仍存在局限性。现代全身麻醉技术，包括全凭静脉麻醉和针对麻醉深度的滴定，可能会使其中一些差异变得微不足道，特别是当较新的区域麻醉和局部浸润镇痛技术被纳入TJA加强恢复方案时。对于所有TJA患者来讲，多模式镇痛也可能有助于将疼痛差异降至最低。到目前为止，当日出院的成功案例高度强调了患者的选择和准备的重要性，选择合适的患者可能是实现这一目标的最重要因素。最近的一项综述总结，门诊TJA的常见资格标准包括体重指数低于40kg/m2、医院1小时内到达的地方、非吸烟状态以及没有糖尿病、心血管疾病和服用类固醇。另外排除阿片类药物耐受、贫血和年龄大于75岁的患者。当选择相对健康的患者时，门诊TJA并发症的发生率似乎与住院TJA相似。然而，这些患者围术期的多个方面尚未得到研究，包括术前用药、医疗合并症的优化、麻醉类型、液体管理、术后镇痛和出院标准。门诊TJA“理想”的围手术期方案尚不清楚。几项回顾性研究和最近的一项国际专家共识比较了TJA使用全麻(GA)和腰麻(SA)的结果，大多数结论是SA降低了并发症的发生率和医疗资源的利用率。但这些研究都没有具体研究有资格成为门诊TJA候选患者的亚组。本文的目的是结合2位作者（ericSSchwenkrebeccaLJohnson）的看法，在充分依靠已发表证据的基础上，对门诊TJA的首选麻醉方式提供两种不同的观点。1.ericSSchwenk：SA是门诊TJA的首选麻醉方式有多项证据表明SA对于门诊TJA患者是有利的。第一，早在20世纪80年代，人们就认识到SA可以减少TJA期间的纤溶量，在SA下接受TJA的患者比GA的患者接受输血治疗的机率更少。显然SA对门诊TJA的患者是有利的，因为出现出血或输血的患者不太可能当日出院；第二，阻碍TJA术后当日出院的最可能因素之一是恶心呕吐。在观察麻醉对术后恶心呕吐(PONV)的影响时，有证据表明SA在降低其发生率方面具有优势。在一项对名在GA或SA下行全髋置换术（THA）的患者的回顾性分析中，GA与PONV相关性更高。有meta分析也支持相同的结果；第三，现代门诊TJA路径推荐使用中效局麻药行SA，以便术后早期下床活动。随着局麻药配方的改进和非甾体类抗炎药广泛用于超前镇痛，对短暂性神经症状(TNS)的

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