疫情期间发热门诊非新型冠状病毒肺炎危重症

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本文为本刊“COVID-19专题”系列文章，该系列文章内容均经过同行评议，将发表在《中国急救医学》杂志年4期，可作为有效引用数据。网络优先出版尚未完成完整编校流程，实际印刷版可能略有修改。本文引用格式：王江山，刘继海，孙朋霞，等.疫情期间发热门诊非新型冠状病毒肺炎危重症患者的早期救治及滞留现状分析[J].中国急救医学，，40（4）：.

疫情期间发热门诊非新型冠状病毒肺炎危重症患者的早期救治及滞留现状分析

摘要

目的对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间发热门诊非新型冠状病毒肺炎危重症患者的早期救治能力、滞留现状及原因进行分析。方法统计新型冠状病毒肺炎疫情爆发前1个月（年12月20日至年1月20日）及后1个月（年1月21日至年2月20日）医院发热门诊接诊的非新型冠状病毒肺炎危重症患者的临床情况、就诊各环节时长及转归，对比疫情爆发前后差异并做原因分析。结果发热门诊在疫情爆发前1个月和后1个月分别接收非新型冠状病毒肺炎危重症患者27例和20例。两个时间段患者危重程度相似，APACHEⅡ评分（分：16.04±6.64vs.19.25±6.69）（P＞0.05），发热门诊滞留时间（min：29.52±20.81vs..25±.39）（P＜0.05），其中耗时最长的环节为新型冠状病毒核酸检测，平均为（.90±81.00）min。来院后7天死亡人数分别为9/27vs.10/20人（P＝0.）。结论新型冠状病毒肺炎疫情期间发热门诊除承担筛查功能，还需要具备对危重症患者的抢救设备及能力。由于筛查过程较多，此类患者在发热门诊滞留时间明显延长，可能会影响危重症患者的短期预后，其处置流程仍有改进空间。

[关键词]发热门诊；非新型冠状病毒肺炎发热危重症患者；救治能力；滞留时间

发热门诊最初是于年“SARS”疫情期间，由卫生部规定成医院的急性传染病的防控部门。其主要负责对发热患者进行初筛、诊断和治疗，以最大限度地控制传染源、医院内交叉感染、医院内感染的传播途径[1]。在“SARS”疫情结束后，发热门诊的主要作用为分流：一方面，准确识别如甲型流感、麻疹等传染性疾病；同时，及时将非传染性发热的患者分流至如普通急诊、抢救室等[2-3]。在本次新型冠状病毒肺炎（CoronavirusDisease，COVID-19）疫情爆发前，发热门诊的传染病筛查以甲型、乙型流感病毒为主，其鼻咽拭子的抗原快速筛查仅需约20min，故筛检过程对患者的总体诊治时长影响较小。由于疫情防控的需要，医院从年1月21日开始对发热门诊包括危重症患者在内的所有患者实施新型冠状病毒筛查，只有除外新型冠状病毒感染才可以转至其他区域就诊，因此不仅需要接诊常规患者，还要救治危重症患者。新型冠状病毒的筛查至少需经过外周血化验、鼻咽拭子的病毒核酸检查和胸部电脑断层扫描（胸部CT）检查[4]，其流程多、结果回报所需时间长，必将导致患者分流所需的时间明显延长。同时国内外很多研究表明，对于危重症患者，急诊滞留时间越长，患者住院时间越长，病死率也越高[5-7]。因此为了进一步探究COVID-19疫情期间，发热门诊接诊危重症患者的能力，以及发热危重症患者在发热门诊滞留情况，本研究拟通过回顾疫情爆发前1个月和后1个月发热门诊非新型冠状病毒肺炎危重症患者救治情况以及滞留时间，并分析造成滞留的主要原因，同时评估是否会对危重症患者短期预后产生一定影响。

1资料与方法

1.1资料来源自年12月20日至年2月20日期间医院发热门诊接诊的所有患者中，选取全部非新型冠状病毒肺炎危重症患者，纳入标准：①发热门诊筛查后转至普通急诊抢救室患者；②APACHEⅡ评分≥8分；③患者均通过鼻咽拭子行新型冠状病毒核酸检测均为阴性，不考虑COVID-19确诊或疑似诊断，确诊及疑似诊断标准参见《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》。

1.2采集方法

1.2.1通过询问患者及家属采集患者的个人和病史信息，收集患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、来院时生命体征、APACHEⅡ评分以及本次来诊的主要诊断和基础疾病。

1.2.2通过电子病历系统及化验标本条码扫描系统，记录患者发热门诊等候时间，鼻咽拭子标本送检、接收及报告时间，病毒核酸检测阴性至患者转入抢救室时间，发热门诊总滞留时间，急诊抢救室滞留时间。

1.2.3通过电子医嘱系统，查找患者发热门诊就诊时间和开具医嘱时间，计算首次治疗时间，包括针对原发病的对因治疗以及脏器功能支持治疗。

1.2.4通过病历记录及电话随访患者预后和治疗转归情况，其中包括来院7天的病情变化，包括好转、无好转、死亡。

1.3统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计分析，服从正态分布的计量资料采用平均值±标准差描述连续变量，组间比较采用两独立样本t检验。偏态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料调查期间发热门诊共接诊非新型冠状病毒肺炎危重症患者49例，其中2例APACHEⅡ评分＜8分，予以剔除。疫情爆发前1个月27例，疫情爆发后1个月20例，其中男性27例，女性20例，平均年龄（61.8±18.4）岁，两组间性别比例以及平均年龄无明显差异，病情危重程度相似，APACHEⅡ评分（分：16.04±6.64vs.19.25±6.69）（P0.05）。其中以感染性休克和肺部感染合并呼吸衰竭的患者占比最高。见表1。

表1非新冠病毒肺炎发热危重症患者的一般资料

2.2发热门诊就诊流程及各环节耗时COVID-19疫情爆发后1个月内，医院发热门诊危重症患者就诊流程如图1，患者在发热门诊总滞留时间和急诊抢救室滞留时间较疫情爆发前明显延长（P＜0.05），每位危重症患者在发热门诊的诊疗总时长平均为（.25±.39）min，对发热门诊就诊流程各环节时间进行深入剖析，其中耗时最长的环节为新型冠状病毒核酸检测，平均时间为（.90±81.00）min；其次为病毒核酸检测阴性后转入急诊抢救室的时间为(57，)min；而从开具病毒核酸检查至化验室接受标本时间为94（47，）min。见表2、图1。

表2COVID-19疫情爆发前后发热危重症患者就诊各环节所用时间

图1COVID-19疫情期间发热门诊危重症患者接诊

流程及各环节耗时（min）

2.3COVID-19疫情爆发前、后各1月内非新型冠状病毒肺炎危重症患者的首次治疗时间针对原发病的病因治疗包括：抗生素、抗心律失常药物、降压药物、抗血小板药物，针对脏器功能的支持治疗包括：氧气吸入、无创呼吸机、液体复苏、血管活性药物、脱水降颅内压药物、利尿药物、保肝药物。见表3。

表3COVID-19疫情爆发前后发热危重症患者的首次治疗时间

2.4COVID-19疫情爆发前、后各1月内非新型冠状病毒肺炎危重症患者转至急诊抢救室在院7天死亡人数分别为9/27vs.12/20人（P＝0.），好转人数14/27vs.8/20人，其中疫情爆发前、后死亡人数中，因患者病情危重，家属放弃积极治疗的患者分别为2人和3人。见表4。

表4COVID-19疫情爆发前后发热危重症患者在院7天病情变化

3讨论

发热门诊在“SARS”时期的创立初期，其主要职责为在突发公共卫生事件中筛检传染性疾病患者[1，8-9]。但随着“SARS”疫情消失，发热门诊的急诊特性逐步凸显。一方面，表现为非急性呼吸系统感染的就诊患者增加，其中以急性泌尿系统感染、急性胃肠炎最为常见[10-11]。另一方面，部分患者起病急、症状重，就诊于发热门诊时生命体征不稳定的患者约占2.6%[10]。在本次新型冠状病毒肺炎疫情爆发前，发热门诊最主要筛查的呼吸道传染性疾病为甲型和乙型流感[12-14]，故患者分流所需时间较短。但与流感相比，新型冠状病毒肺炎的筛检更为复杂，会相应延长患者在发热门诊滞留时间。而对于危重症患者其病情变化快、对治疗和支持条件要求高，若发热门诊不具备相应的抢救和治疗能力，且滞留时间过长，可能会对此类患者产生不利影响。

本研究通过回顾新型冠状病毒肺炎疫情爆发后医院发热门诊危重症患者的诊疗过程，描述了各就诊环节所需时间，以尝试寻找改进措施。本研究发现，发热门诊具备一定对危重症患者的抢救能力，能够确保患者在早期得到及时救治，同时也发现危重症患者在发热门诊的平均就诊时间近10h，较前疫情爆发前显著延长。其中耗时最长的环节为新型冠状病毒核酸检测，占总就诊时间的近一半左右。疫情爆发初期，经北京市卫健委专家组评估，医院成为北京市首家获得承担新型冠状病毒核酸检测试并具备市级确诊资格的医疗机构，无需送至疾病预防控制中心(CDC)进行验证，因此较其他医疗机构确诊时间更短。但目前受核酸检测技术限制，所需耗时在短期内难以有巨大突破，故应从其他就诊环节中寻找可干预的靶点。①等候时间：危重症患者由救护车转入到测量完生命体征、进入诊室的中位时间为15min。在本研究采集信息期间，发热门诊尚未采用急诊患者分级诊疗系统，而采取依照先后顺序就诊的传统排队模式，这可能是造成危重症患者候诊时间长的原因。②标本采集及送检时间：本研究显示从开具检验至标本送达平均1.5h。由于新型冠状病毒的传染性极高，要求发热门诊医护人员采用2～3级防护，因此会对各种操作有所影响。在鼻咽拭子标本采集方面，由于危重症症患者就诊时生命体征不稳定，需先予处理和救治，可能推迟了标本采集的时机。而在新型冠状病毒的标本送检过程方面，需要特殊生物标本保存，专用送检通道及化验设备及条件，过程较常规送检繁琐，耗时延长。③化验室接收标本到检测报告时间长短不一，分析原因是标本检测量较大，常规是按照标本接收的先后顺序进行检测，如果一段时间内标本量较大，则会导致标本滞留，检测时间延长。④转诊时间：从病毒核酸检测阴性回报至转入急诊抢救室平均大于2h，是除标本化验以外耗时最长的环节。导致转诊时间长的因素可能包括病历资料的交接、准备转运人员和仪器，并受急诊抢救室是否有空余床位和忙碌程度的限制。

据此，为缩短新型冠状病毒肺炎疫情期间危重症患者在发热门诊的停留时间，本研究提出以下建议：①建立发热患者预检分诊系统，危重症患者优先就诊。②接诊危重症患者时，除必要的抢救措施外，先立即完善新型冠状病毒标本采集，再开始后续的病史采集及诊疗。③设置发热门诊危重症患者标本转运的绿色通道，或安排专人专职配送标本。④建立健全的发热门诊-抢救室转诊流程，在发热门诊设置三级诊疗制度，与急诊共享上级医师，以便于协调和统筹危重症患者的转诊安排。

疫情爆发后，发热门诊接诊危重症患者人较多，此研究中位于前两位危重症分别为感染性休克和肺部感染伴呼吸衰竭，因此需要有更强的循环和呼吸支持能力。为了加强发热门诊为对危重患者救治能力，已经将发热门诊医护人员增加，医生由1个诊室，增加到3个诊室，由2人/24h增加到9人/24h，护理人员由8人/24h，增加到15人/24h，且增加了相应的抢救设备，如气管插管、中心静脉导管、无创及有创呼吸机、高流量氧疗装置及床旁超声等。同时此研究显示对危重症患者的首次对因治疗和首次脏器支持治疗在疫情爆发后更加及时，说明从积极治疗干预措施的时间性而言，并无延误。本研究并无对早期干预措施实施后的短期效果进行评价，虽然干预时间提前，但干预质量及有效性尚不确定，需要进一步前瞻性研究进行疗效的比较。

此研究结果显示疫情爆发后危重症患者的在院7天死亡率较前增高，虽然没有明显统计学差异，分析原因可能与样本量相对较少有关，但仍有一定的意义。较长时间的发热门诊滞留以及抢救室滞留，可能会是导致不良预后的因素，同时对于早期干预的质量及有效性，也可能是影响因素。

综上所述，尽管在COVID-19疫情期间发热门诊主要以筛查新型冠状病毒肺炎作为首要任务，但应具备危重症患者的救治能力，以循环和呼吸支持为重点，且抢救设备及能力应不断提升。危重症患者在发热门诊的滞留时间延长，可能影响其短期预后。尽管最耗时的核心环节为新型冠状病毒的核酸检测，短期内较难有技术突破，但仍可尝试缩短患者等候时间，改进标本送检、科室间转诊等环节。同时，加强并提高发热门诊危重患者早期干预的质量和有效性，也至关重要。

本文作者：中国医学科学院北京协和医学院医院急诊科（王江山，刘继海，孙朋霞，王春婷，蒋子涵，宗良，李凡，李毅，徐军，于学忠，朱华栋）

参考文献（上下滑动）

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[3]田琳,祝伟秀,李莉,等.发热门诊标准化分诊流程的建立及应用[J].医院感染学杂志,,26(24):-.

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[5]SchullM,GuttmannA,VermeulenM,etal.IsachievingOntario‘semergencydepartmentlengthofstayperformancetargetsassociatedwithimprovedpatientout

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