专家共识新型肺炎流行期间呼吸科门诊质控要

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白春学教授携各位专家支招了！新型冠状病毒，即“-nCoV”，因年武汉病毒性肺炎病例而被发现，年1月12日被世界卫生组织命名，也称急性严重呼吸感染（Severeacuterespiratoryinfection，SARI)。冠状病毒是一大型病毒家族，已知可引起感冒以及中东呼吸综合征和严重急性呼吸综合征（SARS）等较严重疾病。新型冠状病毒是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株（图1）。图1中国疾控中心分离首株病毒毒种-01-:01SARI感染者常见体征的呼吸道症状为发热、咳嗽、气促和呼吸困难等。在较严重病例中，可导致肺炎、严重急性呼吸综合征、肾衰竭，甚至死亡。目前对于新型冠状病毒没有特异治疗方法。主要是对症治疗和防治并发症，对感染者的辅助护理也非常有效。此外，发病率迅速增加，已经突破，并且引起次地问题，给防治带来巨大负担。现在已经有多家医疗队支援武汉，对抢救SARI重症患者起到了重要作用，特别是对处理脓毒性休克，改善和管理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能衰竭，并发症的预防，妊娠患者的特别注意事项，以及特异性的抗新型冠状病毒治疗起到重大作用。但是，同时已经有很多病例或者携带病毒者输出到它地，由于其潜伏期长（近二周），高传染性给防治带来重大困难。目前的指南主要针对SARI确诊病人，对于如何管理没有确诊的疑似者，尚没有详细具体的指南。所以，更好地管理疑似患者，做好疑难病人会诊，避免这些患者或者病毒携带者引起次地感染，非常重要。为了解决这一问题，上海市呼吸内科临床质控中心特别经网上邀请相关呼吸内科临床质量控制专家，包括在武汉首发地支援的周新和蒋进军教授一同讨论，制定本共识，供诸位同道参考。本共识将特别侧重如何做好SARI流行期间次地呼吸科门诊工作，做好质量控制？旨在通过质量控制管理好疑似患者，特别是隔离潜在感染源、切断一切传播途径，最终杜绝医师和患者之间的交叉感染，杜绝传播，同时也保护了医师家庭，进而产生相应的社会和经济效益。一、相关培训（一）了解-nCoV知己知彼，百战不殆。推荐采用不断更新的版本培训。至于-nCoV的性质，国家病原微生物资源库于年1月24日发布了由中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所成功分离的我国第一株病毒毒种信息及其电镜照片、新型冠状病毒核酸检测引物和探针序列等国内首次发布的重要信息，并提供共享服务（图1）。应该培训医师掌握消毒知识，特别是病毒消灭及预防方法:（1）新型冠状病毒在56°C下待0分钟就死亡；（2）乙醚、75%的乙醇、含氯的消毒剂都可以有效地灭活病毒；（）勿食用生食；（4）洗手篇参见（图2）。图2正确洗手方法和步骤（二）熟悉诊治指南目前的指南是国家卫健委和国家中医药管理局颁布的第四版新型冠状病毒肺炎诊治指南。该指南从病原学特点、流行病学特点、临床特点、诊断标准、临床分型、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则和院感控制等方面进行了阐述。1、询问病史其中重要的内容是患者的旅行史，有无疫区或确定及可疑患者接触史、家庭成员的症状、工作环境、个人症状等。在呼吸科门诊对一切可疑的患者需要提高警惕，因为该病早期有些患者症状不典型，随着输入型病例的减少，本地病例的增加，有些患者甚至没有明显的传染源接触史，使得本病的诊断和鉴别诊断单靠病史和症状可能会有误诊或漏诊。从症状上，除了咳嗽、发热、鼻塞、流涕等上呼吸道感染的症状，还要注意结膜炎以及腹泻的症状。重型病例出现活动后气急、紫绀、甚至呼吸困难、呼吸窘迫、以及脓毒性休克。2、实验室和辅助检查主要是血常规提示中性粒细胞降低或不变，少数出现增高；淋巴细胞普遍偏低，肝酶、肌酶、肌红蛋白、血沉、CRP升高，PCT正常。咽拭子，下呼吸道分泌物，肺泡灌洗液，血浆等标本中可以检测出新型冠状病毒核酸。胸部影像典型表现为肺外周带多发斑片状磨玻璃影、浸润影、部分有实变。严重者可出现双肺大面积渗出性改变，出现“白肺”。、诊断根据病史、流行病学资料、症状、体征、结合实验室病毒核酸检测、以及影像学分析，可以诊断。确诊的依据是PCR检测核酸阳性，或基因测序结果阳性。4、临床分型根据危重程度分层，可以分为普通型，重型和危重型。（1）普通型：发热，呼吸道症状和影像学肺炎表现。（2）重型：符合下面三者之一：1）呼吸频率≥0次/min；2）静息状态下血氧饱和度≤9%；）氧合指数≤00。（）危重型：符合下列之一：1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2）出现休克；）合并其他脏器功能衰竭需要ICU治疗。5、鉴别诊断要与这个季节常见的其他病毒性肺炎，以及支原体和衣原体感染，以及非感染性疾病，如血管炎，皮肌炎和机化性肺炎等相鉴别。6、治疗确诊或疑似病例需要隔离，确诊后可收到同一房间治疗。（1）一般治疗：休息、吸氧、给予适当的营养，如有咳嗽咳痰和发热给予对症治疗。抗病毒治疗：洛匹那韦/利托那韦（mg/50mg）BID；a-干扰素雾化万U/2ml注射用水，雾化BID，中药如莲花清瘟，疏风解毒胶囊等。抗生素：无需广谱抗生素，可以使用莫西沙星。（2）重型，危重型病例治疗：治疗原则：基础疾病治疗，注意防治并发症和合并症。呼吸支持：无创机械通气2小时无效，考虑气管插管机械通气。采用小潮气量通气（6ml/kg）加呼气末正压（PEEP）。通气模式可用容量控制或压力控制，或者SIM+PSV模式。初始可采用肌松药和镇静药，完全控制通气；随着病情改善，调整吸氧浓度，潮气量，PEEP和通气模式，并在病情改善后尽早撤机拔管。如果单纯机械通气氧合改善不明显，可以考虑俯卧位通气；如果俯卧位通气改善仍然不明显，氧合指数小于，考虑ECMO治疗。循环支持：补液扩容，加用血管活性药物维持血压。中药治疗：可用血必净治疗。皮质激素建议1-2mg/kg，-5天。7、解除和隔离体温恢复天以上，呼吸道症状明显改善，连续两次呼吸道病源体检测（间隔一天）阴性，即可解除隔离和出院。（三）做好自我防控培训防治呼吸传染病的必须知识。武汉已经有医生被感染，整个科室工作停滞，出现无法接收患者的情况。医生感染造成的影响和社会损失很大。在诊疗过程中，未发现明显污染物时可以使用速干手消毒剂。任何情况下，接触患者血液、唾液或痰液等体液后，都应该立即严格按照《医务人员手卫生规范（WS/T1.）》的要求执行手卫生。（四）杜绝社交和不接触任何风险在此紧要关头，呼吸科医师责任重大，因为病毒携带者和疑似病人首先选择呼吸科就诊。为此，需要杜绝社交，以有利于避免医护人员过于劳累，造成免疫力下降而感染。同时，也避免自己成为传染源接触者。门诊医师在诊治患者中，接触疑似或者病毒携带者，将成为严重的感染源；下班后再接触他人，就成为传染源。所以，门诊医师最好不与家人和他人接触。无法避免时，建议下班后晚1-2小时再考虑回家，同时追踪接诊过的患者信息，确定没有问题后再返回家中。二、呼吸科门诊诊室要求（一）诊室通风为保证通风要求，需要开诊前即通风，同时保证室内空气流通。开诊之前，即打开窗户通风，下班后通风一刻钟再消毒。（二）诊室消毒诊室消毒措施和间隔严格按照《医院空气净化管理规范（WS/T68.）》要求进行空气消毒。任何空气净化装置都不能代替空气消毒。仪器表面、地面等的清洁与消毒，完全遵照《医疗机构消毒技术规范（WA/T67.）》,可以通过紫外线照射、有效氯浓度或75%乙醇的喷洒和擦拭等方式，有效灭活病原体。（三）设备消毒用于药物吸入的小型雾化装置，必须进行消毒以破坏有繁殖力的微生物、真菌孢子、结核菌和病毒。反复使用的传感器，可能存在唾液、飞沫等分泌物的污染，建议使用一定比例的多酶清洗液浸泡+超声震荡的方法处理，再用去离子纯化水或蒸馏水清洗后自然晾干备用。（四）医生防护设备因地制宜准备好合格口罩，高危时应该备有N95口罩（图），使用专用听诊器，该诊室专用工作服，有镜片的眼镜。用过后应该在该诊室立即消毒，不可以带出诊室外，避免交叉感染。图N95口罩（五）患者医院时应佩戴口罩，杜绝互相传染可能性。有条件者，应该为呼吸科病人准备口罩，进入诊室之前佩戴好。三、呼吸科医师上下班准备要求（一）进入诊室后首先检查通风应该熟悉诊室通风要求，并督促门诊部做好准备工作。（二）就诊准备穿好该诊室专用工作服、头发扎好，戴帽子后戴好口罩、最好佩戴有镜片的眼镜。具体参考国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒（-nCoV）感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）的通知要求，正确穿戴和脱摘用来防护的一次性乳胶检查手套、帽子和医用防护口罩，佩戴护目镜和防护服。（三）就诊患者要求患者进入诊室前，医院大门，即要求其戴好口罩。（四）下班前工作医师下班后，应该督促门诊部做好消毒通风，以及口罩、专用听诊器、专用工作服和设备等消毒工作。四、诊疗过程要求（一）常规临床工作对于有发热、肺部感染的患者，哪怕是达不到当地的病毒分离鉴定标准，即使仅有咳嗽、任何不适，也不能疏忽任何细节。开诊前，参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》，再次询问流行病史和临床表现，排除疑似病例：（1）临床表现是否有发热；（2）近两周有无疫区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；（）近两周有无接触来自疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热伴呼吸道症状的患者；（4）有聚集性发病或与病毒感染者有流行病学关联；（5）特征性肺炎影像学表现或发病早期的白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；（6）给患者查体、经手患者带来的片子等信息后马上洗手。（二）物医院或者医师，对于随访患者，可以通过物联网技术，辅助随访。例如，患者在家中即可自行测定物联网肺功能，将结果传到云与医生互动。这不但有利于医生监测患者病情，同时医患双方又不暴露任何风险。同时通过高速信息质量监控及专业流行病学的数据统计模式，可以有效获得即时的质控结果，有效地监测并预警系统中可能存在的潜在风险，并及时反馈给疾病控制中心，形成三级联动的纠正方案，最终达到患者和社会的满意效果。有助于达到白春学教授提出的“三个链接（全面感知、可靠传输、智能处理）全时空，融合四众（防控指挥者、专家、基层医师和患者）在其中，隔离（隔离传染源）切传（切断传播途径）降易感（降低人群易感性），全新模式惠众生”的效果。五、介绍患者做检查时及入院注意事项（一）肺功能检查疫情期间尽可能避免肺功能检查。如果必须，尽可能删繁就简，选用便携式肺功能仪，利于杜绝交叉感染，同时患者在家中即可以开展物联网诊疗。如果必须做系统肺功能检查，包括弥散、肺总量和运动试验等，必须做好以下防护。1、做好防污染，预防交叉感染：肺功能仪器的管道、阀门和接口等配件的清洗和消毒方法完全遵照《医疗机构消毒技术规范（WA/T67.）》。主要步骤包括：（1）水洗：严格按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等污物，需用多酶清洗液浸泡后，再彻底清洗干净；（2）消毒液充分接触和浸泡：常见消毒液的有效氯浓度要达到0mg/L，或者直接采用2%戊二醛溶液；消毒液要每周更换一次，常规浸泡时间是0分钟；（）纯化水充分冲洗；（4）晾干备用，保存时间不超过1周；（5）有关清洗消毒的频率完全遵照《医疗机构消毒技术规范（WA/T67.）》。2、肺功能室准备：应该开窗通风，在使用一次性呼吸过滤器的前提下，每完成15人次，就要对管道、接口和传感器进行清洗和消毒，每个工作日清洗消毒的次数不低于2次。任何仪器设备的组件上如果看到血液、体液、分泌物或呼出气体冷凝液都应该立即进行清洗消毒。对于开放-环路系统，其中进行重复呼吸的环路部分需要在每个病人检查之后进行清洗消毒，消毒后密封储存以备下次使用。、咬嘴：肺功能检查必须使用一次性咬嘴和呼吸过滤器，用后统一销毁，不可反复使用。通过使用呼吸过滤器，可以有效地滤除和吸附99%的呼出气中的颗粒，是一个有效防止肺功能检测设备被污染的方法。值得注意的是，即使使用呼吸过滤器，也并不能降低对肺功能仪器常规清洗和灭菌的要求。（二）其它科室检查对于有发热的患者，尽管温度没有达到某些地区规定的8°C标准，去做血常规、肝肾功能，胸片或者CT检查时，也应该通知实验室、放射科，以便做好相应的准备，避免被可能的病毒携带者感染。（三）入院对有发热的患者，尽管温度没有达到某些地区规定的8°C标准，收治入院前应该汇报总值班；及时上报高风险病例，安排收治隔离病房；没有条件的，医院。六、特殊情况的应对策略对于某些病人，就诊时未见异常，但是检查完成后发现明确感染者或疑似感染者，应立医院相关负责人，严格对检查室空气消毒，仪器重新清洗消毒，操作人员按规定隔离观察，等待排除疑似后再恢复肺功能检查。加强感染控制的监督工作，那些反复消毒、可重复使用的部件，例如呼吸管道和阀门都应该定期在消毒后进行细菌培养，并监测用于浸泡的消毒液有效浓度，以保证感染防控的有效性。执笔人：宋元林，白春学；通讯作者：白春学专家组成员：周医院，沈医院，医院，医院，陈小东医院，时国朝上海交通大医院，郭雪君上海交通大医院，张炜上海中医院，医院，李兵第二医院，宋元林医院，蒋捍东上海交通大医院，朱惠莉医院，王昌医院，医院，王雄彪医院，屠春林医院，李善群医院

参考文献

1.武汉市卫健委通报：1月1日无新增新型冠状病毒感染的肺炎病例．中国发展网．-01-15[引用日期-01-15]2.WHO/nCoV/Clinical/.1Clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionwhennovelcoronavirus(nCoV)infectionissuspectedInterimguidance12January.QunLi,XuhuaGuan,PengWu,etal.EarlyTransmissionDynamicsinWuhan,China,ofNovelCoronavirus–InfectedPneumonia.January29,DOI:10./NEJMoa116.4.武汉12月发现病毒性肺炎病例27例大部分为海鲜城经营户．央视网[引用日期-12-1].5.ChunxueBai.LetterfromChina.Respirology.，2：–.6.ExpertconsensusonacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinthePeople’sRepublicofChina.InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease，,9:81–95.7.ChunxueBai,etal.Evaluationofpulmonarynodules:clinicalpracticeconsensusguidelinesforAsia.CHEST;(4):-89.8.中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组：肺部结节诊治中国专家共识[年版].中华结核和呼吸杂志,,41(10):76-.9.白春学赵建龙.主编《物联网医学》.科学出版社，北京.10.白春学.做个“三心二意”的医生.国际呼吸杂志，：-

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