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肺孢子菌肺炎PCP诊治与预防

来源：早期肺炎时间：2018-2-1

肺孢子菌肺炎(PCP)是艾滋病最常见的机会性感染之一，起病急，易发生呼吸窘迫危及生命，需要早诊断、早治疗才能提高治愈率，积极预防也能取得良好的效果。

诊断

(1)亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫；

(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；

(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变，13%～18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；

(4)血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60mmHg(1mmHg＝0.kPa)以下；

(5)血乳酸脱氢酶常mg/dL；

(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。

治疗

(1)对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。

(2)病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，轻-中度患者口服TMP15～20mg·kg–1·d–1，SMZ75～mg·kg–1·d–1，分3～4次用，疗程21d，必要时可延长疗程。

重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素～mg，静脉滴注，每8小时1次，或mg口服，每6小时1次；联合应用伯氨喹15～30mg，口服，1次/d，疗程21d。氨苯砜mg，口服，1次/d；联合应用甲氧苄胺嘧啶～mg，口服，2～3次/d，疗程21d。或用喷他脒，3～4mg/kg，1次/d，缓慢静脉滴注(60min以上)，疗程21d。

(3)激素治疗：中重度患者(PaOmmHg或肺泡-动脉血氧分压差35mmHg)，早期(72h内)可应用激素治疗，泼尼松40mg，2次/d，口服5d，改20mg，2次/d，口服5d，20mg，1次/d，口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%。

(4)辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。

(5)HAART：尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的2周内进行。

预防

(1)预防指征：CD4＋T淋巴细胞计数个/μL的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART者。

(2)药物选择：首选SMZ-TMP,2片/d与1片/d(0.48～0.96/d)同样有效。若患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜。PCP患者经HAART后CD4＋T淋巴细胞计数增加到个/μL并持续≥3个月时，可停止预防用药。如果CD4＋T淋巴细胞计数又降低到个/μL时，应重新开始预防用药。

来源：艾滋病诊疗指南第三版(版)节选编辑