领读指南CSCO经典骨肉

CSCO指南会期间，频道非常荣幸的邀医院的牛晓辉教授、医院的于世英教授及医院的张星教授，三位骨肉瘤领域的领军人物就此次发布的骨肉瘤指南特点、目的、化疗对年轻患者生育影响、二线治疗、肺转移问题等展开了深入探讨。

1.骨肉瘤患者的特点，指南发布的原则和特点

牛晓辉教授：骨肉瘤总体来说发病率不是很高，但危害很大。第一，青少年发病率非常多；第二，主要发生在骨骼上，而大多数骨骼发病又是在肢体上，以往的治疗往往需要采取截肢的方法，截肢以后病人的外形和运动都受到了很大的损害。不仅这样，截肢后的半年到一年当中，病人又会出现肺转移，肺转移往往很难控制，最终导致病人的生命终结。

此次指南主要根据现有的医学证据来指导骨肉瘤的诊治。骨肉瘤的诊断大部分是在外科尤其是在骨科，主要采取影像学和活检的方法。确诊后对骨肉瘤的治疗，以前主要是截肢或观察，往往是无转移的病人幸存，转移的病人离世，其中转移的比例占到80%以上。上世纪七十年代出现了综合治疗，即引入化疗，病人的生存率有了很大的提高。有些中心报道5年存活率由不足20%已经增加到如今60%-70%，甚至80%，所有这些主要获益于综合治疗。在综合治疗中，手术在骨肉瘤中是必须要进行的，无论化疗与否，肿瘤的切除是治愈肿瘤的根本。

2.手术前后需不需要化疗及化疗的作用

牛晓辉教授：对手术治疗以后或以前需不需要化疗，化疗有什么作用？请于教授给大家谈一谈这方面的情况。

于世英教授：化疗即辅助治疗，实际中是骨肉瘤的综合治疗里不可或缺的。正如刚才刘教授所说，病人若是早期，可能较幸运的单纯通过手术就可根治，因为手术是最主要的手段。若病人有伪转移或者已经转移，常规未查出，单纯手术可能就不能达到目的。没有综合治疗的70年代，骨肉瘤的5年生存率是10%-20%，但有化疗后提高到了60%-80%，即60%-80%的病人，就因为加了化疗，可能就能够活下来并得到根治。同时最大的一个特点是一部分病人避免了要做损毁性的手术，能进行保肢手术。所以化疗不是一个可有可无的，它是辅助治疗里面的一个非常重要的环节。

牛晓辉教授：众所周知，骨肉瘤化疗，尤其在儿童中应用的剂量非常大。例如氨甲喋呤的用量每平米可能要10-20g，阿霉素的用量大于70mg，一般用到每平米90mg，顺铂要用mg，异环鳞酰胺需要15g。这么大剂量的化疗，在其他肿瘤的一般的化疗中，是不是很少应用？

于世英教授：对，化疗是所有肿瘤病人既畏惧也无奈的一种选择，尤其是在骨肉瘤，若要得到刚才说的5年60%-80%的生存率，一定需要足量足疗程的化疗，且强度都是刚才刘教授所说的四大类药，大剂量的MPX或者是AP方案，即DDP+阿霉素，甚至有的病人还需加异环鳞酰胺，至少会用到两种以上药物且要足量。就肿瘤内科的教授来讲，它是一个让人又爱又恨的治疗。爱，因为能够挽救很多病人生命，恨，因为会有不良的反应。所以骨肉瘤的治疗并非平常所说的巩固性的象征性的做一点化疗，一定是足量足疗程才能治疗，要达到足量足疗程，一定要认识到其风险，要做相关的化疗安全性管理，尤其是止吐，骨髓的移植以及蒽环类所致的心脏毒性治疗方面，要做相关的积极工。指南针这个问题做了详尽的介绍，例如术前辅助化疗以及术后化疗的用药方案和具体剂量，包括疗程数。另外指南以特别重要的篇幅阐述化疗的安全性管理，其他肿瘤化疗中这个往往被忽略，被认为是医生的常识。由于用药的剂量比较大且在某种程度上若管理不当，可能有致命性的风险。所以此次指南的最大特点为顾及了安全性管理及详尽的阐释，同时采用了表格式和条例式的注解，兼顾了简洁，给广大医生提供了非常好的指引。

3.化疗对年轻患者生育的影响

牛晓辉教授：所以骨肉瘤首先是一个需要外科切除的肿瘤，第二必须有化疗作为保证。化疗不仅能够降低远处转移风险，对于局部的肿瘤控制也提供了很好的效果。局部肿瘤控制的目的是为了能够避免病人截肢，达到保肢的目的。同样化疗应该在有经验的医生、单位中进行。同样应该进行很好的监测和保护。正如于教授所讲，大剂量氨甲喋呤的使用，一定要控制好血药浓度，若血药浓度在一定时间达到了不应有的高度，应该想到有可能有风险，且这种风险有可能是致命的。这么大的剂量，这么多的年轻人，是不是会对于他们以后的生育会有影响？

于世英教授：这也是一个非常重要的问题。这些药物的治疗不像烷化剂类的药物，是明确会影响生育功能的，像环鳞酰胺这些，但常见的前面的三种药，相对来说影响较小。即便这样，在对年轻的病人治疗前要把它放在日常的工作中和病人做讨论，例如指南里面就提到了关于生育功能保留的问题，涉及到较具体的问题。例如病人有这个意愿，我们会保留精子保留卵细胞，告知卵巢功能相关问题和实际措施，指南里涵盖了这些内容。

4.二线治疗的现状和展望

牛晓辉教授：刚才说大概有70%-80%的病人治疗到此阶段就剩观察了，做到很好的随访，病人就能达到一个长期的治愈和存活，但仍有20%-30%的病人出现疾病的进展。疾病的进展主要是两种，一种是局部的复发。现在认为局部的复发跟化疗反应有一定关系，但更多的可能是跟手术的方式，即采取的外科边界是否恰当有关，但更多的是跟手术的关系。同样，局部复发往往引起转移率升高，即病人带瘤状态时间的延长会使肿瘤远处转移的发生率增加。这些病人无论何种原因，造成复发或转移，就表示疾病出现进展，进展就有可能进入到二线治疗，请张星教授谈一谈关于二线治疗的现状和展望。

张星教授：骨肉瘤指南是第一次发布，具有历史性的意义。骨肉瘤指南是在牛主委的带领下，于教授以及很多的专家付出了很多的精力和时间，写的全面细致，特别是为基层医生提供了更规范化的参考，并为开展一些大型的临床实验提供了依据。二线治疗方面，目前来说因为骨肿瘤，特别是骨肉瘤的发病率与大瘤种如乳腺癌、肺癌的发病率相比还是较低的，是十万分之零点二到零点三，所以说骨肉瘤的二线治疗在近几十年来进展不大，在提供患者的总生存方面还有一定欠缺，希望以后有更多的大型临床实验来证实。现在骨肉瘤的二线治疗指南正在推进的主要是化疗，还有分子靶向药物治疗。对于化疗方面的主要是有吉西他滨+多西他赛，这个是GD方案，目前在一些Ⅱ期的临床研究和回顾性研究中有一定疗效，缓解率大概是十几到三十之间，结果还需大型的临床实验来证实。对此方案可以推荐经济条件一般的、可以医保报销、一般情况较好的病人使用。另外还有异环磷酰胺/环磷酰胺+依托泊苷，这些药物缓解率会稍高一点，特别是异环鳞酰胺+依托泊苷（IE方案）。有些异环鳞酰胺+依托泊苷的Ⅱ期临床实验表明缓解率大概是三十到五十之间，所以该化疗方案对部分患者特别是年轻的患者或者一般情况比较好的患者来讲,可以有可能迅速的缓解症状或缩小肿瘤，也可以希望为一些患者争取手术的机会。但化疗有毒副反应，特别是在骨髓抑制方面，需要预防性的升白细胞支持治疗。另外在化疗方面医保可以报销，所以更适合中国的国情。

在骨肉瘤二线治疗的分子靶向药物上，主要是索拉非尼和培唑帕尼。特别是索拉非尼，临床研究表明虽然PR的病人不多，但是稳定的病人可以达到百分之四十几，可为病人在稳定病情方面多提供一个治疗选择。而且相比于化疗来讲，分子靶向药物的副作用较小，若病人要求高的生活质量，可考虑选用这些药物。总而言之，希望将来国内多进行一些大型的临床实验，特别是在免疫治疗、分子靶向药物治疗和联合治疗方面，多鼓励患者参加，从而有希望为骨肉瘤患者争取到新的、疗效好的治疗方案。

5.骨肉瘤治疗中存在的问题和指南发布的目的

牛晓辉教授：最近三四十年来，我们在骨肉瘤的治疗方面取得了很大的进展，现在存在的问题仍然是辅助化疗或者新辅助化疗，我们希望进一步把肺转移的发生率降低。近二十年来达到一个平台，因为主要问题就是肺转移率没有进一步下降。所有出现肺转移的病人最终能够治好的只有10%-20%，所以真正影响病人存活的仍然是肺转移。对于外科医生来说，做手术更多的是要提高自己的技术，更好的理解手术和化疗之间的结构关系。于主任也老讲一个故事，若没有好的理解，外科医生若未很好理解术前的化疗反应和如何去评判，自觉疾病进展了，做完截肢手术后坏死率却是零，悔之已晚，也会影响病人的生存质量。对二线治疗，即出现了进展的病人，要配合的不仅是药物治疗，可能在药物有效的情况下仍然要多学科协作，确定是否要采取肺部转移瘤的切除。另外现在包括免疫治疗，抗PD1和抗PDL1，所有的这些有效的药物是否能够使骨肉瘤的病人从中获益，也是我们需要研究的一个方面。

我们第一次发表经典型骨肉瘤的CSCO指南，说明这个病第一少，第二没有吸引大家的







































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