新冠肺炎诊疗我之见系列38

激素用于新冠肺炎普通型是否合理？

军队支援湖北医疗队新型冠状病毒病诊疗方案（试行第二版）中糖皮质激素治疗认为[1]：虽然至今没得到循证医学证据，但经过表决，多数认为临床有效。糖皮质激素不建议应用于轻型及普通型患者，当出现氧合指标进行性恶化，并伴影像学渗出影迅速增多时，可以考虑应用。建议最高日剂量不超过相当于甲泼尼龙mg，疗程不超过7d，注意个体化差异，反对使用大剂量激素冲击疗法。

上海市冠状病毒病综合救治专家共识中糖皮质激素治疗认为：需谨慎使用糖皮质激素。影像学检查提示肺炎出现明显进展，静息未吸氧状态下患者SaO2≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤mmHg，特别是病情进展速度明显加快，面临插管风险时可加用糖皮质激素。患者在插管或ECMO支持可维持有效血氧浓度时，则建议迅速撤退糖皮质激素的使用。对于非重症患者使用甲泼尼龙，建议剂量控制在20～40mg/d，重症患者控制在40～80mg/d，疗程一般为3～6d。可根据体质量酌量增减[2,3]。

国家卫健委颁发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[4]对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3~5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。

中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会关于新型冠状病毒肺炎防治专家意见认为：糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19），简称“新冠肺炎”中的应用由于没有随机对照试验（RCT）研究证据，具有争议。研究结果显示，中低剂量的糖皮质激素可降低重症病毒性肺炎患者的病死率和缩短住院时间，而不会导致继发感染或其他并发症。国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行七版）》建议对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者酌情短期使用糖皮质激素。国内回顾性研究结果显示，中低剂量糖皮质激素对病毒清除时间未见明显影响，重症型患者可能有潜在受益。

鉴于目前的证据有限，糖皮质激素在COVID-19患者中需谨慎使用，严格把握适应证及禁忌证，具体建议如下。[5]（1）原则：①慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热；②对于SARS-CoV-2感染前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用糖皮质激素的患者，糖皮质激素的使用剂量应该结合患者基础病和感染严重程度个体化使用。（2）适应证（以下2个条件需同时具备）：①影像学进展迅速（24~48h内病灶进展50%）；②静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度（SPO2）≤93%或呼吸窘迫（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤mmHg。（3）以下情况慎用：①糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗；②已知对甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏；③难治性高血压；④癫痫或谵妄状态；⑤青光眼；⑥已知的近3个月内活动性消化道出血；⑦已知的难以纠正的低钾血症；⑧已知继发细菌或真菌感染；⑨已知的免疫抑制状态（如化疗、放疗或术后1个月内，HIV感染）；⑩严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值/μl）。（4）用法、用量和疗程：建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg.kg-1.d-1，疗程5~7d。应当注意较大剂量糖皮质激素的免疫抑制作用会延缓对冠状病毒的清除。

给药方式：医师可根据病情酌情考虑，建议静脉点滴为主。若病情允许，可逐渐过渡为口服。

从以上4个不同版本的诊疗方案都规定了较严格的适应证，强调短疗程、剂量适当、反对大剂量冲击疗法。对于一个新型冠状病毒这一全新的病毒，认识需要一定过程，早期在新冠肺炎的治疗中出现很多问题，部分医生存在普通型演变成重型COVID-19的顾虑，部分普通型的患者也用上了激素，似乎这些患者用上激素后很快就好转了，这些助长了医务人员对激素使用的不同看法，对于病毒感染推荐应用激素，在国外是一个广受诟病的话题。不同类型的病毒可能有所区别。国内大样本的研究证明，对于流感，小剂量激素无任何帮助。但对于已有肺损伤的患者，激素治疗是有效的。激素何时用，用于什么样的患者，剂量如何，截止目前世界上没有一个前瞻性研究来回答这一问题，由于众所周知的“临床研究乱象”问题，多中心、随机、双盲、对照的临床研究无法付诸实践，只好把遗憾留给未来的研究者。

《中国成人冠状病毒病的诊治与防控指南》[6]：

推荐意见

1.对无需呼吸支持的COVID‐19患者，不推荐使用糖皮质激素治疗。（1b，A）

2.需要氧疗或机械通气的COVID‐19患者推荐使用糖皮质激素治疗。（1a，A）

推荐意见说明

1.参考给药方案：地塞米松6mg静脉注射或口服，每日一次，7~10d或直到出院；或等效剂量的其他种类糖皮质激素（参考剂量换算公式：0.75mg地塞米松=4mg甲泼尼龙=5mg泼尼松=20mg氢化可的松）。

2.因其他疾病正在接受吸入或全身糖皮质激素治疗（如因慢性阻塞性肺病、哮喘或其他慢性自体免疫疾病患者接受吸入/全身用糖皮质激素治疗）的无需呼吸支持的COVID‐19患者，一般不应中断吸入/全身用糖皮质激素疗程；如果需要调整糖皮质激素用药，需仔细权衡利弊，与相关专科讨论调整方案。

3.全身用糖皮质激素导致的免疫抑制可能引起或加重继发感染从而影响28d后的死亡风险，在潜在免疫功能低下患者使用糖皮质激素时应谨慎。对合并严重细菌或真菌感染、控制不佳的糖尿病、难以纠正的低钾血症的COVID‐19患者使用糖皮质激素前应仔细权衡利弊

糖皮质激素有较高的临床可及性，基于目前证据，指南专家组推荐需要氧疗或机械通气的COVID‐19患者使用糖皮质激素治疗。剂量方面，根据目前证据、参考WHOCOVID‐19糖皮质激素指南并结合我国实际，指南专家组推荐地塞米松6mg静脉注射或口服，每日一次，7~10d或直到出院；或等效剂量的其他种类糖皮质激素（参考剂量换算公式：0.75mg地塞米松=4mg甲泼尼龙=5mg泼尼松=20mg氢化可的松）。小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗对COVID‐19患者的总体安全性尚可。全身用糖皮质激素对无需呼吸支持的COVID‐19患者的临床疗效尚无高治疗循证依据。全身用糖皮质激素对COVID‐19幸存者病死率和功能结果的长期影响尚不清楚。需要更多研究评估抗病毒药物及其他新型免疫调节剂与全身用糖皮质激素的相互作用以及联合或单独使用时对预后的影响。糖皮质激素种类、最佳给药时机以及疗程尚需要更多研究。尚不明确糖皮质激素治疗是否影响病毒清除

时间。

参考文献

[1]军队前方专家组.军队支援湖北医疗队新型冠状病毒病诊疗方案（试行第二版）.中华结核和呼吸杂志,,43(05):-.

[2]ShangL,ZhaoJ,HuY,etal.Ontheuseofcorticosteroidsfor

-nCoVpneumonia[J/OL].Lancet，Feb29，():-.

[3]上海市冠状病毒病临床救治专家组.上海市冠状病毒病综合救治专家共识.中华传染病杂志,,38(03):-.

[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[EB/OL].[-03-03].

转载请注明：http://www.soyingyong.net/yezqfy/7034.html