名医大讲堂烟民须定期检测肺功能
▲钟南山院士登本报“名医大讲堂”，表示慢阻肺可防可医，呼吁烟民定期检测肺功能，可以早期发现慢阻肺
主讲嘉宾:中国工程院院士、广州医院广州呼吸疾病研究所荣誉所长钟南山教授
广州医院广州呼吸疾病研究所所长、呼吸疾病国家重点实验室副主任陈荣昌教授
文/广州日报记者伍仞、任珊珊、廖靖文通讯员王文熙、韩文青
图/广州日报记者乔军伟
管家说：
11月20日是世界慢阻肺日。当天，广州日报“名医大讲堂”走进广州医院广州呼吸疾病研究所，中国工程院院士、广州医院广州呼吸疾病研究所荣誉所长钟南山教授，与广州医院广州呼吸疾病研究所所长、呼吸疾病国家重点实验室副主任陈荣昌教授，共同为本报读者送上“多吹一口气，远离慢阻肺”科普讲座。专家指出，慢阻肺（简称COPD）属于慢性疾病，早期症状往往不太明显，患者对于尚未影响到生活及工作的咳嗽症状常常不予重视。事实上，早期治疗能够有效阻止病情进展，建议烟民及其他具有高危因素的人群，每年定期检测肺功能，如果肺活量下降符合慢阻肺诊断，就应及早治疗，能够有效阻止病情进展。
钟南山院士为广州日报“名医大讲堂”题字。
发病
烟民、交警、矿工易患慢阻肺
钟南山介绍，慢性病已占我国居民死因的85%，45%的慢性病患者死于70岁之前，以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题。其中，慢阻肺患者正在快速增加，全球患者超过万。每年因此而失去生命的患者超过00万。据世界卫生组织预测，到年慢性阻塞性肺病将成为全球第三大致死原因。
一项调查显示，我国40岁及以上人群COPD发病率为8.2%，男性多于女性。随着年龄增加，发病率上升，70岁时，发病率高达20%。如果不加治疗，患者可能会从爬楼梯等活动后气促，发展到简单的日常生活如穿衣服，也出现呼吸困难，到最后甚至坐着都感觉喘不上气，致残、致死率较高。预计如果不进行有效防治，到年，慢阻肺每年的致死率要比现在增加一倍。基于该病对老百姓的健康影响如此之大，国家卫生部年首次将慢阻肺纳入我国重点防控慢性疾病之列。
慢阻肺是如何发生的？对于长期吸入烟草和生物燃料的烟雾以及其他污染的空气的人群来说，气道壁在有毒颗粒的刺激下会发生慢性炎症和损伤，虽然人体有自我修复的能力，但如果危险因素长期存在，气道壁反复损伤、愈合，久而久之气道壁会出现纤维化和瘢痕组织，这样气道变窄，呼出气体受阻，形成慢阻肺。长期吸烟者和长期接触有毒气体或污染空气者，比如交警、煤矿工、装修工、建筑工等比较容易患此病。如果在儿童时期曾患重度下呼吸道感染或反复发生肺、支气管感染者，成年后就更易患上慢阻肺。
在讲座现场，钟南山用两段动画视频展示了正常人及慢阻肺患者呼吸的区别：正常情况下，吸气、呼气很通畅，但患上慢阻肺后，气道狭窄了，气体进得多、出得少，就像正在出水的橡胶水管被手掐住了，水只能一点一点流出，慢慢肺泡就被“撑大”了；另外，正常呼吸时，吸气时膈肌往下、呼气时往上，但在慢阻肺患者中，由于吸气多呼气少，膈肌呼气时上不去，肺部会越来越大，也就是肺气肿，此时患者往往就会出现走路气促等症状了。
有患者甚至戴着呼吸机来听讲座。
预防
首先应戒烟，二手烟污染也不能忽视
“不少患者、家属甚至医生都以为，年纪大了一定会得慢阻肺，得病以后也没办法。今天的讲座，首先应该灌输给大家的是，慢阻肺是可以预防、可以治疗的。”钟南山介绍，预防慢阻肺，要针对引起发病的三个环境因素：吸烟、大气污染、室内污染预防。
第一步就是要戒烟。“经常听到吸烟者说：‘我的很多朋友都吸烟，也一样健康地活着。’或是‘某某领导人也吸烟，活到80多岁，看来吸烟没有大碍。’实际上，这些都只是个案，也有人吸烟5年就患上慢阻肺的，因此应该从整体来考虑。”钟南山介绍，吸烟越多、时间越长，患慢阻肺的危险就越大：吸烟指数在0~15之间，患病率为9%左右，但吸烟指数在45以上的，1/4的人会得慢阻肺（吸烟指数=每天吸烟包数×吸烟年数，如每天吸烟包，烟龄15年，吸烟指数就是45）。15岁以下开始吸烟者，将来有1/6的几率会得慢阻肺，如果女孩子不到15岁就吸烟，患慢阻肺的几率比男性更高，达1/4。
所以，不要以为“已经吸烟了，戒掉对病情更不好”。吸烟的慢阻肺患者，肺功能会加速下降，而一旦开始戒烟，肺功能下降的曲线就会放缓。
空气中的PM2.5颗粒，直径只有头发丝的1/20，可以随吸气直接进入肺泡，因此也是慢阻肺的重要致病原因。另外，“二手烟”、生物燃料的烟雾等室内空气污染也不应忽视。
治疗
提倡吸入疗法，远比口服好
钟南山表示，慢阻肺并非“冇得医”，随时可通过治疗来控制病情。但要注意的是，慢阻肺是慢性病，意味着要用能舒张支气管的药物，缓解气道阻塞。患者不要因为症状控制了，就擅自停药，或者平时不服药，发作时才用药。“如果不加以治疗，多次反复的急性加重可以造成肺功能的加速下降。因慢阻肺反复发作而住院的病人，在一年内的死亡率高达22%~40%。如果长期坚持用药，到了秋冬就没那么容易发作。能控制到一年都不发作或者只发作一次，肺功能下降就会慢很多。”
通过日常规律的支气管扩张剂的治疗，不仅可以控制呼吸困难的症状，更可以延缓肺功能的恶化速度，提高生活质量，由于规律治疗有助于减少急性加重，从而可以减少住院治疗，帮助患者从整体上节省医疗费用。
他指出，药物雾化吸入远比口服好，因为口服药经过胃、肝吸收才能起效，与口服药相比，气雾剂直接作用在肺部，起效更快、作用更强、安全性更高、副作用更小，因此更适合长期使用。但如果没有正确吸入，也会影响气雾剂的使用效果。研究显示，抗胆碱能+肾上腺素能受体激动剂联合使用，对慢阻肺支气管舒张治疗效果更好。钟南山介绍，短效β2受体激动剂＋抗胆碱能制剂，是治疗慢阻肺最简便价廉的方案。而吸入皮质激素加上支气管舒张剂，可以改善肺功能，减少急性发作，提高慢阻肺患者的生活质量，降低死亡率。
众多读者举起“长枪短炮”猛拍钟南山院士。
诊断
警惕咳、痰、喘三大症状
广州医院广州呼吸疾病研究所主任医师郑则广教授指出，慢阻肺的病变主要累及气道和肺脏，引起气道、肺实质和肺血管的损伤性改变。但肺作为一个内部器官，毕竟不能被我们直接用肉眼洞察。所以，日常生活中，出现如下症状时，就要高度怀疑患慢阻肺的可能，及时就医。
一是咳。慢性咳嗽通常是慢阻肺的首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重；之后，早晚或整日均有咳嗽，但夜间睡着后咳嗽并不明显。
二是痰。通常情况下，咳嗽后会咳出少量黏液性痰，部分患者在清晨较多。合并感染时痰量增多并可有脓性痰。
三是喘。这里的“喘”可以理解为气短或呼吸困难，它是慢阻肺的标志性症状。早期病情较轻时，仅于劳作后出现；待病情逐渐加重，日常活动甚至休息时也会感到气短。
当然，并不是存在慢性咳嗽、咳痰、气短的患者就是COPD，不少其他疾病，如支气管扩张、哮喘、心脏病等都有类似的症状。
除了上述三大症状，慢阻肺病人还可能发生一系列全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等；合并肺部感染时，痰量增多、变稠和出现黄脓痰等症状。
可是，在年由广州医院等单位共同完成的中国首个慢阻肺流行病学调查中，仅有5.1%的患者以往曾被确诊，即64.9%的患者曾被漏诊。事实上，并不是所有患者均出现慢性咳嗽、咳痰、气短的症状，仅约三分之二患者才同时出现这三种症状，慢阻肺跟高血压和糖尿病等慢性病一样，在发生的早期都是“静悄悄”的。“广州慢阻肺患者多数是在上楼梯、追公车时出现气促，才发现自己有问题。值得注意的是，肺的代偿功能很强，当出现症状时，肺功能往往只剩下一半，失去了早治疗、减缓肺功能下降的机会。”正因如此，钟南山提醒，存在吸烟等高危因素的人群每年都应做肺功能检测，“如果发现肺功能下降得很厉害，符合慢阻肺的诊断，即使没有症状，也应该开始治疗了。早期治疗，有望使肺功能维持在接近正常水平。”
肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，也是目前唯一能早期发现慢阻肺病变的方法。肺功能检查是无创的，它不需要空腹、验血，也无需憋尿，只需按照医生的指导，将鼻子夹住，深吸一口气，含紧仪器的咬嘴，最大力、最快速地吹一口气就行了。“可别小瞧了这口气，有些病人在慢阻肺早期虽无明显症状，通过仪器的科学分析，却能检测出气流受限等病变。”郑则广说，对于慢阻肺，只要患者能够准确操作，肺功能检查的检出率达95%以上。肺功能检查不仅能准确地判断慢阻肺的存在，还能评估病情的严重程度，以及鉴别是大气道阻塞还是小气道阻塞。
小贴士
出现这些症状，马上就医！
为了避免急性发作，慢阻肺患者除了要坚持规律用药外，还要留意一下急性发作的迹象：1.咳嗽、咳痰比日常增多，持续两天或以上；2.气促（包括活动后气促）加重持续两天或以上；.发烧。钟南山提醒，慢阻肺患者感冒发烧一定不能像普通人那样随便买点药吃，医院治疗，不要担心麻烦子女，医院，“出现急性发作迹象，医生用点药，可以避免一次发作，拖到发作后入院，可能两三个月才能恢复，还要使用大量其他药物，对子女的影响更大。”
慢阻肺患者应尽可能运动康复运动可以帮助患者打破“不运动造成体能下降-加重病情”的恶性循环，其与药物治疗一样重要
慢阻肺病人长期待在家中，如何减少住院次数，常令家人头疼。“做好家庭康复治疗，对病人来说非常重要。有些病人病情控制得好好的，回家停药后，马上复发，医院。”陈荣昌援引一份针对慢阻肺病人的调查结果表示，过去12个月内，有4％的患者至少住院治疗一次，有人甚至多达三四次，一次住院要花一两万元，对病人来说是一个不小的经济负担。呼吸困难导致慢阻肺病人的生活质量非常差。12%的慢阻肺病人无法出门，14%的人走数分钟必须停下来，8%的人平路行走也需要间歇停下来喘气，26%的人上坡或快走时气喘，15%的人大运动量时气喘。
“我很高兴看到今天有患者戴着呼吸机来听讲座，慢阻肺患者应该尽可能运动。”陈荣昌指出，极重度患者因呼吸困难、身体疲劳，往往不愿意运动，造成体能下降，而这会导致病人生活质量低下，进一步加重病情，并形成恶性循环。“康复运动可打破这个恶性循环，可以说，康复治疗与药物治疗两者不可偏废。”他说，全球COPD最新治疗指南强调了康复治疗的重要性。
慢阻肺患者：别等到病重才运动
陈荣昌指出，慢阻肺患者不论病情程度如何，都应该开展康复治疗。“有个五十岁病人，爬三楼楼梯时气喘不停，这种情况已属于重度慢阻肺。”他指出，不要等到病情进展到重度甚至极重度时才开始运动。
康复治疗需要首先对患者进行准确评估，明确病情严重程度，据此建立长期治疗与随访计划，并由专科医生为病人量身定制运动锻炼和呼吸锻炼方案。此外，对患者和家属进行健康教育、给予营养支持和社会心理支持等，也是家庭康复方案必须考虑的内容。
“行动不便的极重度慢阻肺患者更要重视家庭康复运动。”陈荣昌说，这类患者走路困难，去医院不方便，居家康复运动有利于改善患者的生活质量，方便实现长期的规范化治疗，也可为患者节省反复住院造成的经济损失。
极重度病人进行训练是否有效？陈荣昌举例说，有个56岁的极重度病人，反复咳喘、咳痰二十多年，曾在ICU抢救过。药物治疗的效果已达到最大化，病人整日卧床，效果不佳。医生给他开出的药方是“尽可能运动”。他一边吸氧，一边尝试从床上坐起来，然后下床练习原地踏步走路。医护人员推着轮椅和氧气，伴随他慢慢走。一开始。他走不了几步就气喘吁吁，经过几周的反复练习，这位患者能够一次行走60分钟，体能得到了极大的改善。
极重度患者：可戴着呼吸机练踏步
陈荣昌建议，极重度患者在家可进行步行、外周肌肉阻力锻炼、上肢锻炼、身体柔韧性锻炼、神经肌肉电刺激和吸气肌肉锻炼等。
无创通气是康复治疗的重要辅助手段。极重度患者应先考虑氧疗，如果呼吸功能较差，走路时缺氧状况加剧、大口喘气，则可以考虑采用无创通气辅助运动（NPPV），即戴着呼吸机进行锻炼，例如进行原地踏步。
“极严重的COPD患者运动能力下降，无法达到康复锻炼所需要的运动量。这时有必要采用无创通气设备。”陈荣昌指出，采用无创通气辅助步行锻炼时需要注意，运动强度要以最大耐受量的60%~80%为宜，强度不要太大。当感到气喘时，不妨停下来休息一会儿，然后接着练习。当出现明显的呼吸困难（Borg评分4~6），有难以耐受的症状尤其是胸痛或胸闷，或者血氧饱和度（SpO2%）≤88%时，则应该调低运动量。推荐患者每周练习三到五天，每次练习20~60分钟。
锻炼呼吸肌：“快吸慢呼”最简便易学
慢阻肺患者要重视锻炼呼吸肌。呼吸训练可增加潮气量，降低呼吸频率，减低呼气末肺容积，改善血氧饱和度，从而提高运动耐力、呼吸肌功能、生活质量，减轻呼吸困难程度。
对于出现COPD肌肉功能障碍的患者，例如呼吸肌和四肢肌肉无力、肌肉耐力下降、肌肉疲劳，可考虑采取“呼吸肌肉锻炼-休息”的康复治疗策略。先进行呼吸肌肉锻炼，可提高呼吸肌力，再让呼吸肌肉休息，可提高呼吸肌力、运动耐量，改善呼吸困难症状及生活质量。
最简单的呼吸训练就是做呼吸操。每天早晚可进行呼吸训练，一次十五分钟。过去常用的呼吸操有腹式呼吸、缩唇呼吸。腹式呼吸指的是呼吸时让横膈膜上下移动，由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，与引起的胸部膨胀的普通呼吸方式不同，而呼气时横膈膜将会上升，其上升幅度比普通呼吸方式大，因而可以进行深度呼吸，吐呼出较多停滞在肺部的二氧化碳。缩唇呼吸指的是呼气时嘴呈缩唇状慢慢呼气的方法。此方法气道的内压高，能防止气道的陷闭，使每次通气量上升，呼吸频率、每分钟的通气量降低，可调解呼吸频率。不过，这两种呼吸法都有自己的缺点。腹式呼吸难掌握，在呼吸困难时无法实施。缩唇呼吸难以量化，也不容易掌握。
陈荣昌推荐患者学习更为简便易学的“快吸慢呼”呼吸法，即快速猛吸一口气，然后慢慢少量地呼出气体。“快吸慢呼”可延长呼气的过程，使呼吸肌得到锻炼。
讲究“呼吸吐纳”调整身心的太极拳，对慢阻肺患者的康复或有裨益。目前，广州市呼研所正在进行这一方面的研究。“小样本研究初步显示，打太极拳有利于慢阻肺患者的康复，但我们还需要进行建立在大样本基础上的研究。”陈荣昌说，下一步研究将针对哪一类的COPD病人适宜打太极拳、何种运动强度有助于提升康复效果等问题。
现场问答：
两种方法预防感冒较有效
问：我是中度慢阻肺患者，现在最大的问题是反复感冒，应该怎么预防和治疗？
钟南山：这种情况要注意以下几个问题，首先是搞清楚是否感冒了，再者是预防。从症状来说，患者自己感觉“反复感冒”常常出现流鼻涕、打喷嚏的症状，实际上可能是过敏性鼻炎发作，跟感冒是两回事，治疗也不一样。
假如真的是感冒，每年都会发烧，有两种方法预防是比较有效的：一种是服用提高免疫功能的药，通用名叫细菌溶解产物，每天一粒，每月服10天，中断20天，连续服用个月；还有一种方法是接种肺炎疫苗，因为感染相当多是肺炎球菌引起的，一针肺炎疫苗一般4年有效，能对预防提供帮助。
慢阻肺一定要做肺功能检查才能确诊
问：我长期反复上呼吸道感染，是不是就是慢阻肺？
陈荣昌：反复呼吸道感染，确实是慢阻肺的一个表现，但不一定就是慢阻肺。因为哮喘和鼻窦炎等疾病也可以导致呼吸道反复感染，因此反复呼吸道感染者，需要找医生明确病因。
问：究竟怎样“吹一口气”才能诊断有没有患慢阻肺？
陈荣昌：“吹一口气”其实就是进行肺功能检查。具体是：深吸一口气，然后用力吹气，再吸气，就做完了，肺功能仪立刻就会显示数据，医生可以当场判断是不是慢阻肺，就这么简单。肺功能检查的费用是多元。
哮喘和慢阻肺易误诊，要鉴别清楚
问：感冒后咳嗽、哮喘和慢阻肺应该怎么鉴别？
钟南山：哮喘和慢阻肺是两回事，治疗也不一样，但常常有不少医生容易误诊。
要注意几种情况：出现发作性咳嗽，特别是女性病人，在一次感冒后，咳嗽几个星期都不好，甚至尿失禁，这就是感冒后的发作性咳嗽，可以用药治疗，不是慢阻肺；另一种实际上就是哮喘，晚上咳嗽，白天凌晨又好了，这种病比较容易治疗。这些情况都是常见的，但往往医生不太注意，拼命用抗生素是没有用的。
问：我咳嗽了年，一到秋冬就发作，、4月份就好转，这是什么问题？是不是变异型哮喘？
钟南山：医院做一个简单检查就可以确诊。这种情况很多见，比较多是哮喘，鉴别非常重要。
长期慢性咳嗽原因多，不一定是慢阻肺
问：我每次感冒都会咳嗽，会不会是慢阻肺？肺功能正常，但长期慢性咳嗽是不是慢阻肺？
钟南山：感冒之后咳嗽是普通人很常见的症状，感冒后细菌病毒会影响到气管，就会引起咳嗽。比较长的咳嗽，起码2年以上才会是慢阻肺。不要一咳嗽就怀疑是慢阻肺，除了慢阻肺，不少其他疾病也可以引起慢性长期咳嗽，因此，正确的方法是：当你存在长期咳嗽时，需要找医生看看，一定要查肺功能才能确诊慢阻肺。得了慢阻肺，感冒会加重病情，即便不感冒也会咳嗽。是否慢阻肺必须做肺功能检查才能确诊。
肺功能正常，但长期慢性咳嗽的情况也很常见，必须搞清楚咳嗽是什么原因引起的。长期慢性咳嗽有很多种原因，目前发现起码有6种原因。有1/的人，尤其是年轻人，实际上是哮喘，并不是咳嗽，检查确诊之后很容易治疗；第二种情况是嗜酸细胞性支气管炎，在中国占17%，治疗不需要用到慢阻肺的药；第三种是鼻窦炎，鼻子不好，也是常见；还有少数的人胃不好，食道不舒服反流造成刺激咳嗽；此外，支气管扩张也可以引起长期慢性咳嗽。上述的症状都不会是慢阻肺。
当班管家：冯冯
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