肺炎是否一定要做肺部CT1

昨天在好大夫网站上有一个外地的病友咨询我关于咳嗽的问题，患者是一名32岁女性，咳嗽长达二个月，特别是近一个月咳嗽更加严重，具体可见下面的截图。她的咳嗽是清晨和睡前明显，有少量黄痰，伴有咽喉不适感。近期出现胸痛症状，而整个过程中无明显发热，服用头孢丙烯和一些中成药没有效果。在4月初咳嗽医院行胸片检查报告纹理增多模糊，血常规和C反应蛋白均正常。因此通过查询网站找到我。

图1患者病史大致情况

图2患者血常规和CRP当时均正常

图3患者当地胸片报告两肺纹理增多模糊

我在查阅她用手机拍的胸片后发现在两下肺内中带有斑片状阴影，特别是右下肺（见箭头），因此我判断是有异常，肺炎可能性大，因此建议患者到杭州来面诊。今天患者来院询问病情后，让病人去拍了个肺部CT，结果发现在两下肺均有实变影和斑片状渗出影，以左下肺明显。再让病人复查血常规中白细胞总数和分类依然是正常的，但C反应蛋白达到64mg/L（正常0-8)，于是患者肺炎诊断成立，但咳嗽除了肺炎的原因外还有鼻后滴漏的情况。那为什么患者肺炎没有发热？在服用抗菌素肺炎却没有好呢？我分析患者病程以咳嗽为主，白细胞和中性粒比例均不高，CT上表现为两肺多发斑片影，因此肺炎支原体感染可能较大。而肺炎支原体对头孢类抗生素天然耐药，吃再多也没有用。因此我改用喹诺酮类药物治疗。

传统上我们认为肺炎是一种感染性疾病，因此发热是最常见的临床表现，其次分别是咳嗽、咯痰、胸痛、咯血、呼吸困难。但仍然可以有5%有病人可以没有明显发热，正如本例患者曾多次测量体温均在37摄氏度以下，所以临床医生会容易忽略到肺炎的诊断。

图4肺炎的常见临床表现

其次患者胸片检查没有发现大片实变影和渗出影也是导致误诊的一个主要因素。现在随着CT广泛普及，胸片阅片的能力在很多医生那里都有不同程度的下降，这要引起我们的重视。其实只要认真阅片可以看出两下肺特别是右下肺内中带的斑片状模糊影，这可能是肺炎的早期表现。需要引起我们重视的是虽然血C反应蛋白是判断肺炎的重要标志物，但由于炎症早期C反应蛋白并未增高而导致我们错误判断，对此在高度怀疑肺炎的情况下要建议患者3-7天后复查（详见文章《你会看化验单吗之（1)--C反应蛋白》）。

当然我今天并不主张只要病人咳嗽，就动不动都选反映胸部CT检查，因为除了CT的幅射剂量要高于胸片，还因为研究发现胸部CT检查诊断肺炎虽然阳性率要高于胸片，但对于治疗的选择和预后的影响不同研究得出不同观点。我今天准备引用相关文献来看看这么一个临床决策经常要遇到的问题，不需要做什么高精尖的分子生物学，国外医学同道是如何思考并发表在高级别的杂志上的。

第一篇文章是于年10月发表在《美国呼吸及危重症杂志》的《早期胸部CT扫描对于怀疑社区获得性肺炎的辅助诊断和治疗决策的指导》，可以看到这医院为主进行的多中心研究。

图5国外多中心关于早期应用CT检查辅助诊断肺炎

首先要先给大家介绍一下肺炎的诊断标准（如下图），这里需要注意的是第五条胸部X线需要有异常，如果只有前四条而没有第五条那么肺炎就无法诊断。但问题在于早期肺炎有时胸片可能是阴性结果而导致延误诊断和治疗；但又不能什么病人都去做CT，除了医疗费用上涨的原因外，CT辐射比胸片更大带给病人潜在危害大也是原因之一。

图6肺炎的诊断标准很多年保持不变

由于到急诊室就诊的病人病情通常较炎严重，因此早期诊断准确对于后序的治疗至关重要，因此法国医生们研究人群是急诊室内临床怀疑肺炎的患者。研究的第一个目的是急诊室医生的临床判断在多大程度上被胸部CT扫描结果所修正，第二个目的的是胸部CT扫描是如何影响医生们的治疗决策的（如开出抗菌素处方或者决定治疗地点）。

试验设计是这样子的，先让医生们收集病人病史、实验室结果，以及临床医生自己的阅胸片结果和放射科医生的读片报告，然后根据以上结果给患者按四个级别（确定、很可能、可能、排除）做出肺炎的诊断，同时制定出治疗方案（是否用抗菌素，是否要留院观察）。接下来立即给这些病人进行胸部CT检查，让同样的医生看完CT结果后再次给患者做出新的肺炎可能性分级判断，并再次做出新的治疗方案。当然这些结果会统一送到一个核实委员会集体判断是否为肺炎，而这个委员会还会在初步诊断后的28天再根据病人治疗后病情变化再次做出最终修正（算作金标准）。

研究结果非常奈人寻味，本项研究最后收集了位患者的资料（见下图），大家可以看到最下面的四个框框，从左到右分别是在CT检查之前急诊室医生的初步判断、看完CT扫描后急诊室医生的再次判断、委员会初步诊断和委员会28天后的最终诊断。从中可以发现通过胸部CT检查后，明确和排除肺炎的比例都有增高，例如明确肺炎的比例从最初的44.8%上升到了47%?50.8%，而排除肺炎的比例则从1.2%上升到了28.8%?38.2%，特别是最后委员会的判断可以看出在急诊室彩胸片检查可能误诊的肺炎比例非常高。

图7研究流程图和最终结果

当然我很好奇为什么这项研究最终确诊肺炎为什么连一半都不到，这似乎不太符合我们日常临床工作的情况，当研究者提供了研究人群的具体情况我似乎理解了，因为在急诊室环境下基础疾病的病人比例很大，这项研究中有一个基础疾病以上的病人达到了总数的61%，所以这样的人群误诊率自然会相当高。举一个简单的例子，心功能不全的病人在该研究中有12.9%，那么心衰患者肺部影像学很可能会出现肺水肿征象，再加上如果有上呼吸道感染发热表现就非常容易被当作肺炎。

图8病人的基本情况

接下来令人好奇的问题是到底有多少原来临床医生确诊肺炎的患者在看完CT后依旧诊断肺炎，而有些却变成可能或者排除呢？又有多少原来排除肺炎的病人做完CT后改成肺炎呢？下一图给我们很有趣的启发。在CT检查前确诊的位肺炎患者中有36位不那么确定了，高达四分之一（25.2%）；很可能的肺炎的诊断变动就更大了，有86.4%调整了判断级别；原来排除肺炎的4位患者中有2位后来确诊了肺炎。不知道给你感觉是什么，反正我的世界要崩塌了。

图9胸部CT前后对肺炎诊断的修正

不知道给你感觉是什么，反正我的世界要崩塌了。那我以后是不是见到一个肺炎都给他行CT检查呢？

我们可以看看胸片检查对于诊断肺炎是多么不靠谱吧（见下图）：胸片发现肺部渗出影（临床怀疑肺炎）结果胸部CT检查只有2/3不到（61.1%）的病人怀疑肺炎，敏感度为76.7%;胸片未发现肺部渗出影的病人中也有超过1/3的病人(38.9%）在做完CT后发现肺部渗出，特异度为58.82%。反应一句话，胸片说你是有肺炎并未真有；说你没有也别高兴太早。医生不能把话说死这可是有科学根据的。

当然做研究特别好的研究一定要把人仔细分层的，毕竟人和人不一样，差别有时还挺大的，那么这项研究是怎么分层的呢？研究者将患者根据就诊前是否应用过抗菌素、胸片是否有浸润影、是否有肺部罗音进行分层（见下图）。

如何看懂这张表格呢？举例，如果患者是女性作为参考，那么患者是男性则经过CT检查后很可能要修改原有的诊断，是女性患者的1.6倍，当然其实意义不大，因为P值0.13说明没有统计学意义。同理就诊前是否应用过抗生素、肺部是否有罗音对于肺炎诊断的修改都没有太大意义。但是如果胸片检查没有发现肺部浸润影则诊断修改的可能性是有浸润影的近3倍，且有统计学意义，似乎给临床医生出了个难题，如果胸片未发现异常更需要做CT检查来修改诊断的话，那我还不如一步到位直接做CT好了。

不过，研究者虽然没有提供具体数值，也提出一些有可操作性的建议，即哪些患者胸片报告正常但CT发现肺部浸润而诊断肺炎呢（即胸片假阴性）？就是那些肺部有罗音和炎症指标（C反应蛋白或者白细胞）很高的病人。相反的是如果这个病人胸片有肺部浸润影但是炎症指标很低的病人，往往CT检查可能是阴性而排除肺炎，里再次强调了炎症指标检查的重要性。但是对于老年人不管怎么样最好都是直接做CT好了。

好吧，终于有个大概有方向了，就是老年人只要临床怀疑肺炎就尽量做CT；但对于年轻人胸片仍是首选。如果年轻人胸片阴性，但听到肺部有罗音且血炎症指标高就建议去做CT以明确诊断。

不过这篇研究毕竟人数偏少，而且在急诊室这一特殊环境下，还存在老年人比例过高和患者基础疾病比例过高的情况，可能对于日常门诊的临床指导会存在偏差，特别是对于青少年人群过度的CT检查危害偏大。因此我们要兼听则明，那么明天我再讨论一下只被CT发现有社区获得性肺炎与被胸片检查发现的肺炎在病因学、严重程度和临床结局上到底有什么差别，这些差别又带给我们什么启示。敬请期待！

本文有些枯燥，谢谢你耐心的阅读，科学研究就是这样看起来无趣，但其实里面又含有丰富的有趣的知识和见解，认真细致地研读才有益于我们的临床工作能力的提高，又更好地服务患者。

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长按







































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