凝血项目对检测新冠肺炎的临床价值

SARS-CoV-2，一种新型的冠状病毒，于年底出现。感染后随着病程进展，严重的患者可能会出现难以纠正的凝血功能障碍[1]。

年1月30日，医院的陈南山教授在《柳叶刀》杂志发表文章，公示了99例武汉新型冠状病毒性肺炎患者的流行病学调查结果和临床特征。

在这项研究中，作者回顾了年1月1日至年1月20医院诊治的所有COVID-19病例。针对凝血功能的检查，实验室检查结果显示，6%的患者活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，16%的患者活化部分凝血活酶时间(APTT)缩短；5%的患者凝血酶原时间(PT)延长，30%的患者凝血酶原时间(PT)缩短；36%的患者D-二聚体含量升高，由此初步证实了新冠病毒肺炎患者出凝血状态异常[2]。其中，D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，也是证实体内继发性纤溶活性增强的特异分子标志物[3]。D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。因此，D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。

从凝血机制的角度，新冠肺炎患者出现凝血功能障碍可能的原因有：

血小板在血栓形成中起着重要作用，低氧会引起血小板功能的变化，包括血小板粘附性增强、血小板聚集性增强及血小板释放反应增强，从而可启动血管内凝血过程，形成血栓[4-6]。低氧可引起部分凝血因子数量及功能变化，这些变化在血栓形成中起重要作用。研究表明低氧可引起部分凝血活酶时间(APTT)明显缩短。对低氧时凝血因子及其抑制物的深入研究发现低氧引起APTT缩短时，除Ⅷ因子明显增加外，其他可使APTT缩短的凝血因子无明显变化。Ⅷ因子复合物数量及活性增高，除可促进血液凝固外尚可促进血小板粘附及聚集[7,8]。

此次新冠病毒感染者中有很大比例会出现不同程度的呼吸窘迫现象。肺部因病变及大量组织液沁润，影响了正常的气体交换功能，导致血氧饱和度降低，从而因缺氧导致血栓及微血栓的生成，可能是引起新冠肺炎感染者凝血状态改变的一项重要原因。

包括中国工程院李兰娟院士在内的多位专家提出：新冠肺炎患者会引发炎症因子的上调，甚至出现“细胞因子风暴”综合征。感染COVID-19的患者体内存在大量的IL-1b、IFN-γ、IP-10和MCP-1，可能介导活化的Th1细胞反应。与非ICU患者相比，ICU患者的G-CSF、IP-10、MCP-1、MIP-1a和TNF-α浓度更高，提示疾病严重程度与细胞因子风暴有关[9]。

肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)和白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)是与全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)发病密切相关的炎症细胞因子，将正常的内皮细胞暴露于TNF或IL-1中将导致其基本的抗凝活性丧失并诱导新的促凝功能的形成，它们通过抑制细胞表面血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)的表达及活化蛋白C(activatedproteinC,APC)的生成，解除两者对凝血反应的抑制[10]。TNF和IL-1使内皮细胞组织型纤溶酶原激活物(tissueplasminogenactivator,TPA)的合成减少，却增加了组织型纤溶酶原激活物抑制剂(tissueplasminogenactivatorinhibitor，TPAI)的合成，蛋白C能抑制tPA的活性。这些机能紊乱的最终结果是纤溶酶的生成减少及活性降低[12]。此外，这些细胞因子还诱导组织因子(tissuefactor,TF)的合成及其在细胞表面的表达，从而启动了其他正常血管内皮细胞的外源性凝血过程[10]。

Meisel等人通过实验发现：白血病抑制因子(leukaemiainhibitionfactor,LIF)与单核细胞源性巨噬细胞(monocyte-derivedmacrophage,MDM)共同孵育后,组织因子TF的促凝活性(tissuefactorprocoagulantactivity,TF-PCA)及其合成均明显增加，而抗-LIF受体抗体及抗Gpl30抗体能削弱LIF对TF表达的促进作用，提示LIF可能通过与Gpl30相关的途径,调节在各种病理状态(包括炎症反应和血栓形成)下的由巨噬细胞介导的促凝功能[11]。

有学者将重组人IL-12(re

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