经典影像之永不消失的肺炎
这期的病例比较特殊，所以就在一期放完了，上期病例结果还是在本期文末公布~
作者：柴斯特
来源：柴斯特影像园
简要病史
女患，57岁，主诉：胸闷、心悸20余年，再发加重伴咳嗽、咳痰2天。
问题
经抗感染及止咳对症治疗后，患者咳嗽、咳痰症状消失，复查血常规无异常，为何“炎症”不消退？原因何在？下一步怎么办？
入院时胸片
入院治疗后再次复查胸片
患者入院时胸片影像科当时诊断考虑左下肺感染可能，经抗感染治疗后，患者咳嗽、咳痰症状基本消失，肺部听诊无明显干湿性啰音，然左下肺肋膈角区模糊影仍无明显变化，与患者及家属沟通建议行胸部CT检查进一步明确诊断，患者及家属同意，最后行胸部CT检查。看到胸部CT的冠状位纵膈窗图像（注意左侧肋膈角区CT值），真相终于大白于天下！原来是心包脂肪垫惹的祸！
胸部CT肺窗（冠状位）
胸部CT纵隔窗（冠状位）
脂肪的CT值为-30到-Hu
胸部CT纵膈窗（横断位）
对比观察心包脂肪与皮下脂肪密度
那么何谓心包脂肪垫：
心包脂肪垫是一个正常的生理结构,指脂肪在心包外堆积，胸部X线检查有时在左及/或右心膈角处可见较淡三角形的阴影，此即为心包脂肪垫的影像。
胸片诊断心包脂肪垫的依据：
正位胸片诊断心包脂肪垫主要有两个依据，一是脂肪垫与心脏外界自然延续密度均匀，其宽阔的基底部必须紧贴心脏，侧位片脂肪垫在心脏的前下方，胸骨的后下方。二是透视下转动体位，无论被检查者姿势如何，脂肪垫始终与心脏相贴。
心包脂肪垫的鉴别诊断：
1.左下肺炎当小片炎症阴影与心影相连时，对脂肪垫的鉴别带来一定难度，可在透视下进行多方位观察是极为重要的，如身体旋转到某位置，阴影能与心界分开，则脂肪垫可以排除。此外，还应注意阴影与肺纹理运动时关系，当深呼吸时，若是肺实质病变则可随肺纹理一起上下移动，而脂肪垫主要与心脏一起移动。如仍不能鉴别，短期随访，炎症阴影可在短期内吸收，心包脂肪垫则无改变。
2.下叶肺不张下叶肺不张可见肺纹理聚集，同侧肺门下移，膈面升高，受检者多有临床症状。
3.周围型肿瘤目前人们对早期肺癌的警惕性日益提高，反而对形态奇特的心包脂肪垫有所忽视，以致把心包脂肪垫误诊为肿瘤。所以，在心膈角区的块影除了考虑肿瘤之外，还应除外正常的心包脂肪垫可能，侧位胸片、CT扫描、MRI等有助鉴别。
4.纵隔脂肪瘤、心包囊肿，肺隔离症等在鉴别诊断时也应考虑到。
Tips
本期作品的目的一方面让大家认识到胸片自身的局限性，对于有些肺部病变必要时一定建议其完善CT等其他影像检查，另一方面是要告诉大家有时候影像表现结合临床症状也易被误诊（如该病例患者有咳嗽、咳痰症状，左下肺肋膈角区模糊影，二者结合就等于“左下肺炎”？）
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上期病例戳链接：常发生于成熟脑组织的疾病，你的诊断是？
颅内成熟型畸胎瘤,其中查见成熟脑组织。
颅内成熟型畸胎瘤。
颅内畸胎瘤是颅内生殖细胞瘤中的一种亚型，是由一个以上胚叶多种组织构成的一种先天性肿瘤，比较少见。Tada（）报告日本全年龄组例脑肿瘤中颅内生殖细胞瘤例，其中畸胎瘤占13.4%。医院统计-年共收治颅内生殖细胞瘤例，其中畸胎瘤占29.2%。
颅内畸胎瘤由2种或3种胚层分化构成，按现代的分类，WHO（，）将其分为3个亚型：①成熟性；②未成熟性；③恶性畸胎瘤。除恶性畸胎瘤外，多数生长缓慢，其病程与发生部位有关，位于松果体区或第三、四脑室者，易致脑脊液循环通路梗阻引起脑积水而发病，病程较短，多在半年左右。其他部位者，病程较长。
检查
颅内畸胎瘤主要发生在鞍上区和松果体区等中线区域，其影像学特征有其显著特点。据此，可以作出初步诊断。
1.腰穿
绝大多数病人腰穿测压均有不同程度的压力增高，脑脊液蛋白含量一般不高，少数有轻中度增高。
2.颅脑X线平片
对诊断有帮助，多数显示有颅内压增高征象，如发现有牙齿、小骨块、钙化影像，更有助于定性诊断。
3.CT扫描
CT平扫可见肿物形态不规则，结节状及明显分叶状和密度不均的占位性病变，通常有实性成分（高密度）、囊行（低密度）及钙化和骨化等，多囊者较为常见。全部患者皆可见到脂肪成分，瘤内出血少见。有少数病例可见脑室内油脂状液体随体位变化而游动（为畸胎瘤破溃入脑室所致），畸胎瘤与恶性畸胎瘤在平扫CT很难区别，但后者囊变成分、钙化和脂肪相对较少，实质部分较多，而瘤周水肿则常可出现。畸胎瘤良性者常已生长多年，肿物发现时通常较大，在松果体区者几乎皆有不同程度的幕上脑室扩大。注药后实性部分明显强化，密度极不均匀，囊壁强化可呈多个环状影。
4.MRI检查
畸胎瘤由多种成分组成，故T1及T2像出现的信号也极为混杂，但边界较清楚，呈结节状或分叶状，良性畸胎瘤边界无水肿（T2像显示清楚的高信号），如有周边水肿，提示肿瘤为恶变成分或恶性畸胎瘤，肿瘤在注药后瘤壁和实质部分明显强化。
5.肿瘤标记物
CEA可轻度或中度升高。未成熟畸胎瘤和含有该成分的混合型GCT患者AFP明显升高。
鉴别诊断
1.颅咽管瘤
多发生于儿童，可位于鞍内、鞍上及鞍旁，多数可突入第三脑室而梗阻室间孔。CT为囊性、实性和二者混杂，常有大囊，形态不规则，有的垂直向上生长，可超过室间孔;有时横向生长，向前达额底，向外后可达脑桥小脑角，内侧可深入颞叶，向后可充满脚间池，使脑干向后移位。CT以钙化为特点（钙化率大于90%），为周边蛋壳样，也可为斑块状散在钙化。MRI在T1像显示为高低不同信号，尽管囊性成分和实性成分在T2像皆为高信号，但囊性变的胆固醇成分比实性成分信号还高。颅咽管瘤为先天性，多有儿童垂体功能低下，发育矮小和性征不发育。症状中不像鞍上畸胎瘤以尿崩为首发症状，颅咽管瘤首发症状为视力视野改变和颅压增高症，尿崩症发生率低（30%左右）且常在肿瘤的晚期才发生。
2.垂体腺瘤
儿童少见，占儿童颅内肿瘤的2%——3%，多为较大腺瘤。在冠状扫描可呈葫芦状，蝶鞍明显扩大，可有瘤内出血，可在CT及MRT上显示密度和信号不均匀，有内分泌功能低下，常可见有向心性肥胖。
3.皮样囊肿和上皮样囊肿
鞍上皮样囊肿或上皮样囊肿CT为低密度（CT值为-20——40Hu），T1为高信号，T2为低信号到不均匀高信号，有时脑室内可漂有油脂状物。
4.下丘脑和视交叉胶质瘤
亦是鞍区较为常见的肿瘤，多数为毛细胞型星形细胞瘤。下丘脑星形细胞瘤多为实性，CT为等或稍低密度。MRI在T1像为等或稍低信号，T2像为高信号，质地均匀或不均匀，注药后可轻度强化到明显强化。影像学如不易鉴别时则主要凭临床症状，即生殖细胞瘤在鞍上多以尿崩症起病，星形细胞罕见尿崩症。
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