中西医结合治疗80例新型冠状病毒肺炎重型
本文选自北京中医药大学学报年第45卷第6期
?做家：王源，黄东晖，王慧贤，冯淬灵，钟子劭，蔡俊翔，谢东平，宋林，温敏勇，王同汉，张忠德
?引用本文：王源,黄东晖,王慧贤,等.中西医连接医治80例新式冠状病毒肺炎重型及危重型患者疗效视察[J].北京中医药大学学报,,45(6):-.
概要
方针
视察中医药辨证医治连接西医底子医治对新式冠状病毒肺炎(COVID-19)重型及危重型患者病情转归及各项指目标影响，归纳评估其临床疗效及平安性。
法子
抉择年2—3月广东省中医调理队收治于病院的COVID-19重型及危重型患者，按2∶1随机分为实验组及对比组。按照《新式冠状病毒习染的肺炎调理计划(试行第五版)》，赐与对比组西医底子医治，实验组在西医底子医治上全程举行中医辨证施治，针对邪郁少阳证、邪伏膜原证、湿热蕴肺证、疫毒闭肺证、气阴两伤证、气营两燔证及内闭外脱证加用中药汤剂及中成药。视察2组患者究竟转归、核酸转阴时光、医治前后中医证候总积分和实验室目标改观。
了局
实验组总灵验率、核酸转阴率高于对比组(P0.05)，但2组28d病死率、核酸转阴时光不同无统计学意义(P0.05)。医治后，2组中医证候总积分均下落(P0.05)，且实验组较对比组消沉(P0.05)；2组C响应卵白、血清淀粉样卵白A、白细胞介素-6均消沉，且实验组血清淀粉样卵白A、白细胞介素-6较对比组消沉(P0.05)；实验组白细胞计数、淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、天然杀伤细胞计数及对比组白细胞计数、T淋巴细胞计数均较医治前抬高，且实验组白细胞计数、T淋巴细胞计数均较对比组抬高(P0.05)；2组乳酸浓度均较医治前消沉(P0.05)，且实验组较对比组消沉(P0.05)；实验组较医治前氧合指数抬高(P0.05)。
论断
中医药辨证医治连接西医底子医治能够调整COVID-19重型、危重型患者免疫成效，按捺机体炎症响应，革新布局缺氧及灌输不够，灵验缓和患者病症，进而抬高临床疗效。
关键词：新式冠状病毒肺炎;重型;危重型;中西医连接;临床协商
新式冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新式冠状病毒(SARS-Cov-2)引起的急烈性习得病，属中医学“疫病”界限。COVID-19重型、危重型患者病情进步赶快，短期内可浮现呼吸艰巨、低氧血症，严峻者可赶快进步为急性呼吸困顿归纳征、难以更正的代谢性酸中毒、出凝血成效妨碍、脓毒性休克、多器官成效妨碍归纳征等，预后差、病死率高。课题组于年2月对COVID-19重型、危重型患者的四诊质料解析后发掘，“湿毒疫邪”是最要紧的致病要素，“湿邪困脾，疫毒闭肺”是中央病机，重型患者湿邪更易热化、危重型患者内闭外脱，临床则以“化湿祛浊，宣肺开闭”为根本治法，临证视合邪之轻重、病性之寒热真假，中医药全程辨证施治，中西医偏重，已获得优秀疗效。但当今关于中医药医治COVID-19重型、危重型患者的疗效及平安性尚不够明晰的循证医学证明，本协商采取前瞻性随机对比法子，旨在视察中医辨证医治对COVID-19重型、危重型患者病情转归及实验室目标等的影响，并探究其大概的影响机制。
质料与法子
1.1协商目标
搜集年2—3月广东省中医调理队营救武汉、收治于病院的COVID-19重型、危重型患者，吻合归入消除准则者例。经过SPSS23.0软件孕育随机数字，遵从患者介入本协商的前后递次随机分为对比组45例、实验组90例。入组后，对比组零落5例(均因病情需求转院)，现实视察40例，此中确诊病例30例、临床诊断病例10例。实验组零落7例(抛却医治2例，因病情需求转院5例)、剔除3例(误诊、误纳)，现实视察80例，此中确诊病例53例、临床诊断病例27例。对比组男性26例，女性14例，年数[69.00(56.00，73.00)]岁，急性生理学和慢性壮健境况评估Ⅱ(acutephisiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)为[19.00(17.00，22.00)]分；实验组男性42例，女性38例，年数[65.50(54.00，74.75)]岁，APACHEⅡ[20.00(16.25，22.00)]分。2组性别(X2=1.，P=0.)、年数(Z=-0.，P=0.)及APACHEⅡ评分(Z=-0.，P=0.)均具备可比性。
1.2伦理查察
本协商为前瞻性协商，病院伦理委员会准许，批件编号：BF--01，BF--01。患者及其宅眷均知道协商实质，并缔结知情赞成书。
1.3诊断准则
1.3.1西医诊断及临床分型准则
参照《新式冠状病毒习染的肺炎调理计划(试行第五版)》。
(1)诊断准则。确诊病例：吻合①或②任一项，且同时知足③；临床诊断病例：同时吻合①②。①经时髦病学史及临床呈现被疑惑为SARS-CoV-2习染疑似病例；②疑似病例具备肺炎影象学特色；③经病原学探测确诊SARS-CoV-2习染。
(2)临床分型准则。重型：吻合如下任何一项。①呼吸困顿，呼吸频次≥30次/min；②静息形态下指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤mmHg(1mmHg≈0.kPa)。危重型：吻合如下任何一项。①浮现呼吸枯竭且需求板滞通气；②浮现休克；③兼并其余器官成效枯竭需ICU监护医治。
1.3.2中医辨证(诊断)准则
参照《中华国民共和国国度准则·中医临床调理术语·证候部份》及《新式冠状病毒习染的肺炎调理计划(试行第五版)》拟定。①邪郁少阳证：往还寒热，或逐日按时发烧，或口苦咽干咽痛，舌红，苔黄；②邪伏膜原证：憎寒壮热，舌苔垢腻如积粉；③湿热蕴肺证：发烧，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，脘痞便溏，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数或弦滑；④疫毒闭肺证：发烧面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲劳疲乏，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数；⑤气阴两伤证：咳嗽，干咳，少痰，气短，乏力，神疲，冷汗或自汗，纳呆，舌体胖大，舌质瘦红，舌苔白或少苔，脉细无力；⑥气营两燔证：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或手脚抽搐，舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数；⑦内闭外脱证：呼吸艰巨、动辄气喘或需求板滞通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
1.4归入准则
同时知足如下前提：①吻合西医诊断准则；②吻合重型、危重型临床分型准则；③缔结知情赞成书；④年数18～85岁。
1.5消除准则
吻合如下任一项：①难以经过口服、鼻饲道路给药；②怀胎或哺乳期妇女；③兼并精力疾病；④兼并支气管扩大、肺结核、气胸等其余呼吸系统疾病；⑤兼并其余影响生活的严峻底子疾病，如恶性肿瘤、严峻肝肾成效不全等；⑥临床究竟不明；⑦对中药复方过敏或过敏体质者；⑧已知不合用本协商法子或正在介入其余临床实验。
1.6剔除准则
吻合如下任一项：①误诊、误纳者；②未应用实验药物或应用某种禁用药物而无奈评估药效者；③质料不全者。剔除的病例应解释因为，其原始病历应保存备查，不做疗效评估的统计解析。
1.7零落准则
吻合如下任一项：①于医治7d内转院、抛却医治；②半途自行退出；③浮现严峻不良响应，由医生停止实验令其退出。
1.8医治
1.8.1对比组
根据《新式冠状病毒习染的肺炎调理计划(试行第五版)》举行西医底子医治，包含抗炎、解痉、平喘、祛痰、更正水电解质均衡，按照襄理搜检和临床阅历抉择抗病毒、抗菌药，有创或无创襄理通气。
1.8.2实验组
在对比组的底子上全程辨证应用中药复方医治，医治流程中按照病情改观举行组方加减或更方，或加用中药打针液、口服中成药。
(1)中药汤剂：①邪郁少阳证：方选小柴胡汤加减。咽干咽痛者，加用桔梗、杏仁；湿邪显然，往还寒热，或逐日按时发烧者，加豆蔻、薏苡仁、法半夏、厚朴，或协助三仁汤加减。②邪伏膜原证：方选达原饮加减。腹胀便秘，咳喘憋闷，舌苔枯燥者，加大黄，或协助大柴胡汤加减。③湿热蕴肺证：方选黄芩滑石汤加减。腹胀便秘，咳喘憋闷，舌苔枯燥者，加大黄，或协助大柴胡汤加减。④疫毒闭肺证：方选麻杏石膏汤、宣白承气汤合达原饮加减。热盛者，加漏芦、连翘，或协助五味消毒饮、犀角地黄汤加减；伤津者，协助增液汤加减。⑤气阴两伤证：方选生脉饮加减。⑥气营两燔证：方选清营汤加减。⑦内闭外脱证：方选吴茱萸加附子汤加减，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。所用的中药饮片均由病院供给并煎煮，煎煮时光20～30min。患者逐日1剂，迟早分服，屡屡mL，逐日算计mL。
(2)中成药：①中药打针液：气阴两伤证者予参麦打针液；内闭外脱证者予参附打针液；并发脓毒症者予血必净打针液；痰热内盛者予痰热清打针液。②口服中成药：连花清瘟颗粒、金花清感颗粒、苏黄止咳胶囊等。协商中所用的中成药统一由病院供给，用法、用量老成按解释书实行。
1.9视察目标
1.9.1要紧究竟目标
(1)临床灵验率：医治流程中到达如下①～④任何一项即为灵验，统统到达即为病愈。①核酸转阴；②肺部影象学显示炎症摄取；③呼吸道病症消逝；④体温复原。总灵验率(%)＝(病愈例数＋灵验例数)/总例数×%。
(2)28d病死率
(3)核酸转阴率及转阴时光：仅统计确诊病例。
1.9.2次要究竟目标
(1)中医证候总积分：对3个主症(发烧、乏力、咳嗽)按无、轻、中、重程度别离记0、2、4、6分，对20个次症(恶寒、头身痛、头身重、汗出、咳痰、鼻塞流涕、咽痛、咽干、气短、喘促、胸闷、心悸、口干、口苦、口渴、纳差、恶心吐逆、泻肚、便秘、失眠)按无、轻、中、重程度别离记0、1、2、3分。在医治前及医治后第7天将以上23项分值累加即得中医证候总积分。若患者7d内出院或仙游，则纪录出院或仙游前末次积分值为医治后了局。
(2)实验室目标：纪录医治前及医治后第7天C响应卵白(CRP)、血清淀粉样卵白A(SAA)、白细胞介素-6(IL-6)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数(LYM)、T淋巴细胞计数、天然杀伤细胞计数(NK)、酸碱度(pH)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸(Lac)浓度。若患者7d内出院或仙游，则纪录出院或仙游前末次搜检了局为医治后了局。
(3)平安性：医治流程中，监测不良响应、严峻不良事项产生情景。
1.10统计法子
本协商应用SPSS23.0软件解析数据。计量质料均不吻合正态散布，采取中位数(四分位数间距)[Md(P25，P75)]示意，用Mann-WhitneyU搜检。计数质料用例数及孕育比示意，组间较量采取卡方搜检或Fisher切确搜检；品级质料采用Mann-WhitneyU搜检。P0.05为不同有统计学意义。
了局
2.1要紧究竟目标
2.1.1总灵验率较量
实验组病愈25例、灵验33例、失效22例，总灵验率72.5%；对比组病愈8例、灵验13例、失效19例，总灵验率52.5%。2组较量不同具备统计学意义(Z=-2.，P=0.)。
2.1.d病死率较量
实验组28d内仙游19例(23.75%)，对比组仙游15例(37.50%)。2组较量不同无统计学意义(X2=2.，P=0.)。
2.1.3核酸转阴率及转阴时光较量
实验组53例确诊病例中核酸转阴40例(75.47%)，核酸转阴时光[11.5(8.0，20.5)]d，13例仙游患者核酸接连阳性；对比组30例确诊病例中核酸转阴16例(53.33%)，核酸转阴时光[13.0(6.5，18.5)]d，14例仙游患者核酸接连阳性。2组较量，核酸转阴率不同有统计学意义(X2＝4.，P＝0.)，但核酸转阴时光不同无统计学意义(Z=-0.，P=0.)。
2.2次要究竟目标
2.2.1中医证候总积分较量
医治前，实验组中医证候总积分为[16.00(14.00，20.00)]，对比组为[17.00(13.25，21.00)]，不同无统计学意义(Z=-0.，P=0.)；医治后，实验组中医证候总积分为[8.00(4.00，11.00)]，对比组为[9.50(6.75，18.00)]，不同有统计学意义(Z=-2.，P=0.)。
2.2.2炎症目标较量
2组医治前各炎症目标(CRP、SAA、IL-6、ESR)不同无统计学意义(P0.05)，医治后CRP、SAA、IL-6均较本组医治前消沉(P0.05或P0.01)。医治后2组较量，实验组SAA、IL-6消沉(P0.05)。了局见表1。
表1医治前后2组COVID-19重型、危重型患者炎症目标较量
2.2.3免疫目标较量
2组医治前各免疫目标较量，不同无统计学意义(P0.05)。医治后，实验组WBC、LYM、T淋巴细胞、NK增多(P0.01)，对比组WBC、T淋巴细胞增多(P0.05或P0.01)；实验组较对比组WBC、LYM、T淋巴细胞、NK增多(P0.05)。了局见表2。
表2医治前后2组COVID-19重型、危重型患者免疫目标较量
2.2.4血气目标较量
2组医治前血气目标较量，不同无统计学意义(P0.05)。医治后，实验组Lac消沉、PaO2/FiO2抬高(P0.01)，对比组Lac消沉(P0.01)；实验组较对比组PaO2/FiO2抬高、Lac消沉(P0.01)。了局见表3。表3医治前后2组COVID-19重型、危重型患者血气目标较量
2.3平安性目标
实验组患者医治流程中均未见中药汤剂、中成药关连不良事项浮现。商议
西医学觉得COVID-19的病发触及炎症风暴、免疫杂乱、多器官伤害等多种繁杂机制。西医针对重症、危重症患者要紧采取抗病毒、抗炎及性命赞成等法子。然则，在疫情初期西医旧例医治疗效不明、疫苗尚未研提问世，以及后期病毒频发变异的情景下，有需求踊跃谋求新的医治法子。中医觉得COVID-19乃“瘟疫病邪”致病，瘟疫病邪自身没有寒热属性，然则由于时令、区域有差，所兼夹气节邪气、证候的寒热属性不同，病情衍化的轻重趋向也有很大的不同。正所谓“气病察苔，血病观质”，此时验舌是判定病情传变的最灵验机谋之一。课题组在疫情初期对例重型、危重型患者四诊解析，觉得湿毒为要紧病理要素，病性偏热少寒。若初期病情未能把持，则湿毒入里，气滞湿停，郁而化热，胸中气血阻塞不成，津液吃亏，由轻型、普遍型转为重型，浮现呼吸浅快、唇甲紫绀等低氧血症呈现，此时病情进步赶快，湿毒搜罗肺野，重者可在短短数天内浮现“白肺”。而玄府者无物不有，疫毒炽盛，病程中若未能实时截断挽救，则最易经过玄府累及浑身各脏腑，浮现神昏、多器官枯竭，进一步进步为脱证、闭证，实属危厄。课题构成员归纳考量患者整个情景及COVID-19重型、危重型患者的病理生理改观，辨证应用中药复方获效显然。
本协商视察目标为年2—3月于病院入院诊断为COVID-19重型、危重型的例患者，受协商发端时光束缚，这次协商统一应用《新式冠状病毒习染的肺炎调理计划(试行第五版)》中的诊断准则，确诊病例83例，临床诊断病例37例。男女比例为1.31∶1，2组中位年数均超越65岁，提醒男性或比女性更易罹患COVID-19重型、危重型，病发有高龄趋向。此论断与殷紫薇等的报导一致，其觉得男性、高龄是COVID-19的自力危险要素。有协商提醒，SARS-CoV-2是经过S卵白与宿主细胞的ACE2相互影响来习染机体，而男性体内表白ACE2的细胞高于女性，导致男性或比女性更易习染SARS-CoV-2。跟着年数增加，免疫系统也会随之苍老，机体习染危害增多，乃至导致疾病恶化加剧。别的，高龄患者又时时兼并有多种底子疾病，因而高龄患者更易进步为重型、危重型。
按照多项考察发掘，COVID-19入院患者的临床呈现较为繁杂，罕见病症包含发烧(70%～90%)、干咳(60%～80%)、乏力(38%)、吐逆泻肚(15%～39%)、肌肉酸痛(15%～44%)等，本协商的中医证候总积分由发烧、乏力、咳嗽3个主症及恶心吐逆、胸闷、气短等20个次症构成，较客观地响应了患者病症改观情景。了局发掘实验组消沉中医证候总积分优于对比组，提醒西医底子医治联结中药复方辨治在革新患者病症方面优于纯真西医底子医治。
SARS-CoV-2侵犯宿主细胞后，促炎因子太甚表白，释强调批IL-6、肿瘤坏死因子α等炎症因子，炎症因子又进一步激活T淋巴细胞、NK等免疫细胞，尔后免疫细胞又孕育大批炎症因子，恶性轮回的流程导致布局孕育太甚炎症响应，孕育胁迫性命的“炎症风暴”。Ruan等发掘COVID-19患者血清中的IL-6等炎症因子显然高于一般程度，这些血清炎症标识物的大幅度抬高也指向了习染者体内的太甚炎症响应。SAA、CRP、ESR、IL-6在习染流程中介入机体非奇异性免疫，能够灵验地响应机体炎症程度，但ESR、CRP受糖皮质激素应用等影响较大。本协商显示，2组医治前血清SAA、CRP、ESR、IL-6均高于一般值，医治后2组SAA、CRP、IL-6均较医治前下落，但实验组在消沉SAA、IL-6中更具上风，提醒中药复方辨证医治可灵验消沉COVID-19重型、危重型患者的炎症程度。
SARS-CoV-2习染宿主后，宿主体内的炎症风暴导致大批免疫细胞、布局液在肺内积存，肺布局受损，影响呼吸成效。别的，SARS-CoV-2还可打击心、肝、肾、脑等器官的靶细胞，激烈炎症响应又引起多器官灌输不够及布局缺氧，导致乳酸生成加多。PaO2/FiO2是肺换气成效的敏锐目标，能切确响应缺氧和肺损伤严峻程度，乳酸是无氧酵解的代谢产品，可用于判定机体布局灌输和细胞氧代谢情景，两者连接响应了机体的呼吸成效和布局灌输情景。本协商显示，实验组在PaO2/FiO2及Lac革新方面更具上风，提醒独自西医底子医治及中西医连接医治均能革新重型、危重型患者呼吸成效、布局缺氧及灌输不够情景，但中西医连接医治了局更佳。
SARS-CoV-2血清可与SARS-CoV产生体酬酢叉响应，这象征着体液免疫应答大概存在。SARS-CoV-2加入人体后大批免疫细胞会合，病毒增殖扰乱细胞记号转导级联响应，导致大批T淋巴细胞、天然杀伤细胞等免疫细胞凋亡、自噬，机体免疫成效受损，不能灵验废除病毒导致疾病进步。在多要素解析中，病情进步时LYM、T淋巴细胞计数、NK会接连消沉，医治后上述目标下落被觉得是疗效差的自力推断因子。本协商了局显示，2组医治前血清LYM、T淋巴细胞计数、NK均显然低于一般值，医治后抬高，且实验组抬高更为显然，提醒COVID-19重型、危重型患者医治前机体处于严峻的免疫失衡阶段，医治后好转。故在疾病急性期，在西医底子医治的同时，加用中药医治能够更灵验调整机体免疫形态。
病毒核酸转阴是评估COVID-19患者医治灵验的参考，也是患者废除断绝、到达出院准则的要害目标。当今多项报导提醒核酸转阴时光均匀为15.88～30.79d，高于本协商了局。解析后思考本协商目标为重型、危重型患者，病死率显然高于上述报导，仙游患者入院期间核酸接连阳性，在统计时剔除了上述仙游患者，导致本协商核酸转阴时光或比现实偏低。本协商显示入院期间实验组核酸转阴率高于对比组，但核酸转阴时光不同无统计学意义，提醒中药复方大概经过调整机体免疫形态，以助于废除病毒，进而抬高核酸转阴率，但并不能灵验缩小病毒核酸转阴时光。本协商发掘实验组医治总灵验率优于对比组，解释加用中药复方辨证确能灵验抬高临床疗效。但加用中药复方辨治28d病死率并无消沉，大概与视察周期较短、模范量较小关连，导致其对重型、危重型患者的生活上风并未显现。
综上所述，中药复方医治COVID-19的影响机制繁杂，尚未绝对明了。然则，中医辨证论治与西医底子医治相连接可归纳协同调整免疫成效，按捺机体炎症程度，推进病毒废除，减少肺部损伤，庇护关连脏器，抬高临床灵验率。
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