新型冠状病毒肺炎胸部CT的表现及特点

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本文为本刊“COVID-19专题”系列文章，该系列文章内容均经过同行评议，将发表在《中国急救医学》杂志年3期，可作为有效引用数据。网络优先出版尚未完成完整编校流程，实际印刷版可能略有修改。本文引用格式：成晓晴，王义兵，胡谦，等.新型冠状病毒肺炎胸部CT的表现及特点[J].中国急救医学，，40（3）：.

新型冠状病毒肺炎胸部CT的表现及特点

摘要

近期一种新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在中国湖北武汉爆发并流行，临床表现主要为发热、咳嗽、乏力等症状。胸部CT是临床初筛的重要方法之一。COVID-19胸部CT表现多样、改变快，但具有一定特征性。根据目前的临床经验，胸部影像学表现可早于临床症状，因此胸部CT检查在临床诊治过程中至关重要。随着对本疾病的认识不断深入，发现诸多无明显临床症状和(或)核酸检测阴性的患者，胸部CT却发现了异常。因此，工作在急诊及其他一线岗位的医务工作者可通过完善胸部CT检查并识别其特征性表现，来发现疑似COVID-19患者，这对疫情防控及医务工作者的自我保护具有重要意义。现对COVID-19胸部CT的特点进行总结，以为医务工作者尽早识别疑似COVID-19患者提供参考。

新型冠状病毒；肺炎；胸部CT

自年12月以来，在中国湖北省武汉市爆发聚集性急性呼吸道疾病，并迅速传播至全国各个地区及海外各国[1-2]，截至年2月18日8时，全国累计报告确诊病例已达例。通过对患者的肺泡灌洗液里面的微生物进行全基因组测序，发现了一种新型β属冠状病毒。世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)，将该病毒引起的肺炎命名为冠状病毒病(coronavirusdisease，COVID-19)[3]。冠状病毒(coronavirus，CoV)为有包膜的单股正链RNA病毒，可分为α、β、γ、δ四群，其中β群冠状病毒又进一步分为A、B、C、D四个组，α、β两群易感染哺乳动物，而γ、δ两群则主要感染禽类[4]。目前已经发现7种致病性冠状病毒，它们能感染人类、牲畜和许多其他野生动物的呼吸系统、胃肠道、肝脏和中枢神经系统，一般主要引起相对温和的急性上呼吸道感染症状；而严重急性呼吸综合征冠状病毒（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus,SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus,MERS-CoV）则会造成严重的呼吸系统疾病，分别于年、年爆发导致局部地区发生流行性传染病[5-6]。SARS-CoV-2具有冠状病毒科典型特征，被归类为乙型冠状病毒2b谱系，其基因特征显著区别于SARS-CoV和MERS-CoV，更接近于蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45和bat-SL-CoVZXC21）。

COVID-19具有较高传染性，人群普遍易感，飞沫传播和接触传播为主要感染途径，粪口传播及母婴传播尚待进一步明确[7]。大多数患者具有流行病学接触史，有相应的下呼吸道感染症状，严重者可引起急性呼吸窘迫综合征和败血症。少数患者无明确接触病史、无明显临床症状，或仅表现为恶心、呕吐和腹泻等其他不适。多数患者预后良好，老年或有慢性基础疾病的患者预后较差。目前临床将流行病学接触史、临床表现[发热和（或）呼吸道症状、早期白细胞计数正常或减少、淋巴细胞计数减少中任意两项]和胸部CT影像学特征作为COVID-19疑似病例或临床诊断病例的标准，结合呼吸道或血液标本的病原学证据（实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒RNA依赖RNA聚合酶基因（RNA-dependentRNApolymerasegene,RdRp）、核蛋白基因（nucleocapsidproteingene,N）或包被蛋白基因（envelopeproteingene，E）阳性或基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源）则可确诊[8]。

随着对本疾病认识的加深，发现有些病例不以呼吸道症状为首发表现，而以腹泻、腹部不适、恶心等为主诉[9]；或仅表现为低热、轻微乏力等症状[10-11]；甚至无明显临床症状。这些特点导致了一线临床医师隐性感染的风险，也对COVID-19患者的早期筛查提出了更高挑战及要求。相关临床经验表明,COVID-19患者的胸部CT具有特征性，目前国家最新诊疗方案（试行第五版）已将胸部CT表现列入湖北省患者临床确诊COVID-19的标准。因此，如果能够安全快速完成胸部CT检查，并准确快速做出结果判读，这对COVID-19的防治具有重要意义。本文对目前已发表的相关文献进行归纳、总结，分析COVID-19患者胸部CT特征性表现，旨在提高医务人员对COVID-19的进一步认识。

回顾分析近期报道的文献，将COVID-19患者胸部CT表现分为超早期、早期、进展期、重症期和恢复期5个时期进行描述。

2.1超早期（无明显临床症状）主要表现

单个磨玻璃影(groundglassopacity,GGO)或少许纤维条纹。有研究人员回顾性分析COVID-19患者的胸部CT发现，此期患者无明显临床症状，但有相关接触暴露病史，行胸部CT检查时会发现异常，核酸检测早期可能是阴性或阳性，但随着疾病的进展核酸检测为阳性，主要表现为单一的GGO或少许纤维条纹[12-14]。见图1。

注：A为肺叶单个GGO；B左下肺少许纤维条纹（箭头所示）[12]；GGO为单个磨玻璃影

图1超早期COVID-19患者胸部CT表现

2.2早期（初始症状后0～4d）

①主要表现：散发磨玻璃影(GGO)；②主要位置：单侧或双侧肺叶近胸膜处；③双侧肺未见明显异常。

Pan等[15]回顾21例从确诊至康复COVID-19患者的胸部CT表现，发现早期CT表现以GGO为主，位置分布于单侧或双侧肺叶近胸膜处。管汉熊等[16]回顾性研究也发现，早期CT见单侧或双侧肺叶近胸膜处有GGO表现。史河水等[13]回顾性研究发现，早期患者CT影像学表现有单发或多发GGO，呈结节状、斑片或片状影，伴或不伴小叶间隔增厚。龚晓明等[14]回顾33例确诊患者，指出早期胸部CT见双肺多发的斑片状、结节状磨玻璃影。见图2。

注：A双肺结节状GGO；B双肺胸膜下GGO[16]；C左下肺可见GGO；D双肺下叶可见斑片状GGO[13]；E、F双肺多发斑片状GGO[14]；G未见明显异常；H为G3天后复查，可见明显实变伴GGO[17]（箭头所示）；GGO为单个磨玻璃影

图2早期COVID-19患者胸部CT表现

2.3进展期（初始症状后5～8d）

①主要表现：弥漫性GGO和“铺路石”征;②主要位置：双侧多肺叶。

Pan等[15]发现在此期，患者感染迅速加重并扩展至双侧多叶分布，弥漫性出现GGO和“铺路石”征。管汉熊等[16]也发现此期病灶增多、范围增大，逐渐累积双肺多个肺叶，部分病灶实变，GGO与实变影共存，可伴有小叶间隔增厚，呈“铺路石”征。史河水等[13]也发现了类似结果，少数患者可伴有少量胸腔积液。龚晓明等[14]也发现,该期病变部位肺纹理增粗、小叶间隔增厚、成网格样表现，呈“铺路石”征。见图3。

注：A双肺弥漫性GGO;B弥漫性GGO，累及多个肺叶，GGO与实变并存，小叶间隔增宽，可见“铺路石”征[16]；D为C图3日后复查，病变范围明显增大，合并部分实变[13]；E左肺可见少量胸腔积液;F双肺外带可见片状GGO和网格样改变，呈铺路石征[14]（箭头所示）;GGO为单个磨玻璃影

图3进展期COVID-19患者胸部CT表现

2.4重症期（初始症状后9～13d）

①主要表现：肺实变；②位置：双肺弥漫。

Pan等[15]发现此期肺部受累面积增至高峰，普遍出现肺实变。管汉熊等[16]也发现此期双肺弥漫性病变，GGO、铺路石征合并肺实变，严重时呈“白肺”表现，可伴有胸腔积液或胸膜粘连。史河水等[13]也发现此期患者双肺呈弥漫性病变，肺实质广泛渗出、实变。龚晓明等[14]也发现此期患者病程迅速进展成肺实变，呈“白肺”样改变，短期可发生急性呼吸窘迫综合征。见图4。

注：A、B双肺弥漫性实变，呈“白肺”表现[16]；C、D双肺大部GGO，合并实变[13]；E、F双肺弥漫性分布磨玻璃影，呈“白肺”表现[14]（箭头所示）；GGO为磨玻璃影

图4重症期COVID-19患者胸部CT表现

2.5吸收期

①表现：肺实变逐渐变少，出现GGO；②GGO影吸收变淡。

研究者发现此期感染控制并逐渐吸收，病变范围逐渐缩小，肺实变灶逐渐消散演变成磨玻璃样影，最后完全消失或残存部分索条影。见图5。

注：B较A病灶明显吸收，仅少许GGO残留影、索条影[15]（箭头所示）；GGO：磨玻璃影

图5吸收期COVID-19患者胸部CT表现

2.6其他

关于COVID-19患者胸部CT影像学表现的回顾性研究还有很多，如刘发明、Xu等[18-19]回顾性分析确诊患者胸部CT结果发现，病变主要表现为双肺GGO、面团状及网状小结节，以双下肺胸膜下为主。杜永浩[20]等对家庭聚集性发病患者的胸部CT结果进行对比分析，结果显示无明显临床症状和核酸检测阴性的患者胸部CT均有早期表现。还有学者通过分析确诊患者的胸部CT表现，指出典型病变分布在两肺的支气管束或胸膜下区域[21-23]。有研究人员[17]回顾分析21例COVID-19且有症状患者的胸部CT结果后指出，典型的CT表现包括双侧肺实质磨玻璃样改变和合并肺混浊，有轻度或中度进展时，表现为肺混浊的程度和密度增加。Pan等[15]通过对患者的动态影像学数据分析得出，患者胸部CT肺部异常在最初症状开始后10d左右表现出最大的严重性。值得注意的是，早期部分患者仅能见到单个GGO，短期复查范围明显增大。汪锴[24]、高璐[25]等指出在病程早期有少数患者CT表现阴性。见图6。

注：A无明显临床症状，左下肺可见GGO；B核酸检查阴性，左下肺可见GGO[20]；C-F无明显临床症状，双下肺可见多发结节状GGO[25]；G为正常影像；H为4d后复查可见左肺下叶胸膜下小片状异常影[25]（箭头所示）;GGO为磨玻璃影

图6其他COVID-19患者胸部CT

新冠肺炎的影像学改变很快、表现多样。根据目前的经验，肺部影像学表现可早于临床症状，因此影像学检查在临床筛查中至关重要。胸部CT作为COVID-19筛查、初步诊断和评估疾病严重程度的主要工具，其重要性不言而喻。一些胸部CT阳性的患者可能会出现核酸检测阴性结果，假阴性的原因可能由于临床获取标本不足或从临床材料中提取核酸不当等造成[11,26]。同时，对于在疫区或有COVID-19接触史的门急诊患者，正常的胸部CT扫描并不能完全排除COVID-19感染的诊断[27]。因此，需要多次复查核酸及胸部CT，争取做到“双阳”。COVID-19的胸部CT表现有一定特征，熟悉这些特征有助于早诊断、早隔离、早治疗，遏制疫情蔓延。更多的经验还需更多临床病例积累。

本文作者：医院（成晓晴，王义兵，胡谦，房晓薇，吴利东）

参考文献（上下滑动）

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