新冠肺炎临床合理用药专家共识第二版

新型冠状病毒肺炎(CoronavirusDisease，COVID-19，简称新冠肺炎)波及全国[1]，广东省药学人员坚持医药协同、循证用药、科学救治、精准施策，形成了一线参与救治用药、二线保障药品供应、三线加强用药指导的协作局面，有效提高了药物治疗水平，改善了临床救治效果。面对新冠肺炎这种新发传染性疾病，临床药物治疗要做到科学救治、精准施策，关键是要有循证辩症、系统整合的用药理念、用药方法和用药措施。我们把前期定点医疗机构临床救治的用药经验加以收集讨论，总结提升为“四抗四平衡”，就是针对新型冠状病毒独特的发病机制、临床表现和病理生理情况，做好抗新冠病毒、抗继发感染、抗低氧血症、抗脓毒休克等方面的对症用药；同时，也要处理好新冠肺炎患者的不同分型不同病程不同病情，系统处理好重症、危重症的基础性治疗和关键性支持，维持营养平衡、水电解质酸碱平衡、微生态平衡和组织器官功能平衡。因此，为进一步提高新冠肺炎药物治疗能力和效果，减少不合理用药和药物不良反应，在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]基础上，结合广东新冠肺炎患者救治工作经验，形成新冠肺炎临床合理用药“四抗四平衡”专家共识（第二版），供临床救治参考。摘要01抗病毒用药

结合患者病程病情，慎重合理选用抗病毒药物。可试用抗病毒药物磷酸氯喹、法匹拉韦、尚在开展临床试验的瑞德西韦（Remdesivir），以及输注康复者恢复期血浆；也可尝试其它药物如α-干扰素雾化吸入、利巴韦林、达芦那韦/考比司他。注意药物的不良反应和药物相互作用，口服抗病毒药原则上倾向早期用、单独用，不主张3种以上抗病毒药物合用。不建议使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦等）和更昔洛韦[3]。洛匹那韦/利托那韦（克力芝）、阿比多尔等部分药物抗病毒治疗效果欠佳[4]。

02抗继发感染用药

轻型和没有高危因素的普通型，原则上不使用抗菌药物。具有高危因素可能发展为重症的普通型，考虑病毒性肺炎合并细菌感染时，可以静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，选择β-内酰胺类±大环内酯类（如阿奇霉素），或者单用呼吸氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星，不建议经验性使用利奈唑胺、美罗培南、亚胺培南、万古霉素等特殊使用级抗菌药物。重型、危重型患者，不建议常规预防性应用抗菌药物，尤其是联合应用广谱抗菌药物。合并细菌感染的患者，可经验性应用三代头孢类含酶抑制剂复方制剂，不建议联合使用广谱抗菌药物进行“大包围”治疗。

03抗低氧血症用药

对于低氧血症的新冠肺炎患者，应结合诊疗方案及早进行有效的氧疗，有条件可应用氢氧雾化治疗。新冠肺炎重型患者肺泡炎性渗出严重且有大量黏液，宜尽早使用氨溴索、溴已新等祛痰药物及措施祛痰。慎用雾化吸入扩张支气管药物，可能增加新冠肺炎气溶胶传播风险。在使用ECMO治疗期间，由于体外循环常发生管路药物吸附，药物的PK/PD常发生改变，需要调整用药剂量。

04抗脓毒休克用药

对于发生脓毒休克的新冠肺炎患者，应积极给予液体复苏，进行血流动力学监测，适当增加胶体液，低蛋白血症患者推荐白蛋白，不推荐使用羟乙基淀粉。合理选择血管收缩剂、去甲肾上腺素、多巴胺、正性肌力等血管活性药物改善微循环。

05维持营养平衡用药

营养支持是新冠肺炎基础治疗，可按照轻型、普通型、重型及危重型等疾病分类加强营养风险筛查及营养评估。重症及危重症要及早实施营养治疗，注意能量、蛋白质供给及液体平衡。ECMO治疗时建议开展早期肠内营养。

06维持水电解质酸碱平衡用药

新冠肺炎可能引起水、电解质及酸碱平衡的失常，包括高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等。需要根据不同类型及严重程度，合理选择药物种类及给药途径，并控制好给药速度。

07维持微生态平衡用药

治疗新冠肺炎患者，维持肠道免疫功能，平衡人体微生态非常重要，提倡早期使用肠道微生态调节剂，预防继发细菌感染，减少抗生素相关性腹泻发生率。

08维持组织器官功能平衡用药

对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素，注意较大剂量糖皮质激素可能带来的副作用。对淋巴细胞低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽α1。临床上应注意机体炎症风暴用药，有条件可考虑使用血液净化技术及托珠单抗等药物。有高血压合并症的患者，如选用ACEI、ARB和利尿剂时应注意观察病情变化以及降压效果。肝功能不全的患者用药，尽量选择肾排泄的药物；对于药物性肝损伤患者，建议选择具有抗炎症因子的护肝药甘草酸制剂。肾功能不全的患者，可以根据肌酐清除率调整药物剂量；出现急性肾损伤（AKI）的患者，应尽可能避免使用肾毒性较大的药物。持续性肾脏替代治疗（CRRT）对主要通过肾脏排泄的药物PK/PD可能产生影响，必要时根据监测药物浓度和临床疗效、不良反应等综合调整药物剂量。

新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识（第二版）全文一、抗病毒治疗用药

目前只有少数抗病毒药治疗新冠肺炎得到初步的临床验证，可试用抗病毒药物磷酸氯喹、法匹拉韦及尚在开展临床试验的瑞德西韦（Remdesivir）以及输注康复者恢复期血浆，口服抗病毒药原则上倾向于早期用、单独用，或只可与α干扰素雾化吸入联合应用，不主张3种以上抗病毒药物合用。不建议使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦等）和更昔洛韦[3]。洛匹那韦/利托那韦（克力芝）、阿比多尔等部分药物抗病毒治疗效果欠佳[4]，应结合患者病程病情，慎重合理选用抗病毒药物。

01磷酸氯喹

磷酸氯喹被推荐用于抗新冠病毒治疗[2,5]。轻症和普通型：体重50kg以上者，磷酸氯喹0.5g（相当于氯喹0.3g），一天2次，疗程7天；体重50kg以下者，第1、2天0.5g，一天2次，第3-7天0.5g，每天1次。服药期间每日进行新型冠状病毒核酸检测，如连续2次检测新型冠状病毒核酸阴性可及时停药。重症和危重症不建议使用。孕妇严禁使用，哺乳期妇女用药需暂停哺乳。儿童慎用。磷酸氯喹的口服血浆半衰期长达2.5-10天，组织消除半衰期更长，必须严密观察其不良反应[5-7]。除了常见的不良反应，要注意精神症状、严重椎体外系、心脏骤停、眼部病变等严重不良反应及药物相互作用，及时处理。

（1）心脏骤停是磷酸氯喹的最严重不良反应。磷酸氯喹引发的心衰多是在原有心脏病变的基础上发生。严重心律失常至少有50多例报道，之前不一定有常规心电图改变，用药后主要表现为传导阻滞，其中14例发生阿斯综合症致死的报道，所以要密切

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