病例学指南第二弹社区获得性肺炎诊断和

作者丨阎颖（医院）

审稿丨金晓烨

7月的病例讨论，热度继续升温，SIFIC病例讨论团队倾情打造通过病例学指南专项，引导大家通过病例深度学习相关指南，大家的热情调动起来了么？Everybody，Let’sgo！感控工作者也应有临床思维。

通过病例学指南第二弹：社区获得性肺炎诊断和治疗指南

病例讨论

一、病史介绍：

患者：周XX，女，22岁

主诉：发热、咳嗽3天

现病史：患者3天前受凉后开始发热，咳嗽、咳少量黄痰、痰液粘稠不易咳出，当时测体温39.0℃，伴畏寒、无寒战，口服感冒药物治疗，效果欠佳，仍有发热，体温最高波动于38.5-39.0℃之间。起病以来神志清、精神差，食欲、睡眠差，大小便正常，体重近期无变化。

二、体格检查：

入院查体：T：40.4℃，R：32次/分，BP:98/57mmHg。咽充血，扁桃体无肿大，双肺可闻及湿啰音，既往体健。

三、实验室检查：

1、血常规：WBC：11.31*/L，N%：75.6%，L%：19.9%。

2、肝功能：ALT：36IU/L，AST：71IU/L，ALB：31.9g/L。

3、肾功能：BUN：4.48mmol/L，Cr：56mmol/L，UA：mmol/L。

4、CRP：.86mg/L，PCT：0.ng/mL。

四、影像学检查：

入院当天肺CT示：双肺下页可见斑片状高密度影，边缘欠清，密度欠均匀；右侧胸腔可见液体密度影。

提问：

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？

2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？

3、患者还需完善哪些检查？

4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？

学习资料：

1、《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）》

答

案

揭

晓

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？

患者情况：患者社区发病，急性起病，高热，黄色粘痰，血象升高，CRP、PCT升高，双肺可闻及湿啰音，胸片影像学检查示斑片状影，伴胸腔积液。因此患者特点符合《指南》中社区获得性肺炎的诊断标准，故首先考虑社区获得性肺炎。

鉴别诊断：

①肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

②肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

③急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？

《指南》中建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，CURB-65评分共5项指标，满足1项得1分：①意识障碍；②尿素氮＞7mmol/L；③R≥30次/分；④收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。评分0~1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3~5分：应住院治疗。此患者R：32次/分，BP:98/57mmHg，积2分，建议住院治疗。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。

重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准：①R≥30次/分；②氧合指数≤mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。对比此患者情况，不符合收住ICU的标准。

3、患者还需完善哪些检查？

住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤为重要（表1）。此患者入院时留取了痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养和抗酸涂片的检查。

4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？

在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案。首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用。

此患者为青年女性，既往体健，结合临床症状表现，考虑患者感染的病原体为肺炎链球菌等细菌感染可能性大（表2），药物可选择：①青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；③上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类药物。一旦获得CAP病原学结果，可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。患者入院后选择了左氧氟沙星0.6gQdivgtt进行治疗。

总结

大多数CAP患者在初始治疗后72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72h对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。

一、初始治疗后的评价内容

根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包括以下五个方面：

1.临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征。

2.生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。

3.一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、CRP、PCT等检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测。

4.微生物指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获取病原学证据。

5.胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。

二、初始治疗有效的定义及处理

1.初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有五项指标：①体温≤37.8℃；②心率≤次/分；③R≤24次；④收缩压≥90mmHg；⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）。

2.初始治疗有效的处理：①经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗；②对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改为同类或抗菌谱相近，对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

三、初始治疗失败的定义及处理

1.初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。临床上主要包括两种形式：①进展性肺炎：在入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。

2.出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、血流感染及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素。其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染以及肺感染性疾病的可能。初始治疗失败的原因及处理详见图1。

四、出院标准

患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足临床稳定的其他四项指标，可以转为口服药物治疗，无需进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院。

最后感谢SIFIC论坛的lllecho、guoli、游泳的鱼、荷儿、ynosmile、欣欣向荣、柴慧君、萍水相逢48、再接再厉、yanziym、saq参与讨论。想要获得更多内容，请登录bbs.sific.







































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