老年重症肺炎诊治进展

老年重症肺炎是指年龄≥65岁的患者,除患有肺炎外,还伴有呼吸系统衰竭和(或)其他系统受累;或胸部平片显示双侧或多个肺叶受累;或入院48h内病变扩大至少50%。老年患者发生重症感染时,机体常由于缺氧、酸中毒等原因出现各种并发症,加之缺乏特异性的临床表现,易被原发疾病所掩盖,从而造成延误诊断的严重后果;也因病情进展快、并发症多,易导致多器官衰竭(MOF),导致患者临床治疗效果不佳,甚至死亡。

针对老年重症肺炎患者,只有采取早期发现、及时诊断并给予恰当治疗的综合措施,才能实现提高临床疗效、改善预后、降低病死率的防治目标。

1老年重症肺炎的临床特点

老年人由于年龄较大和并存疾病较多,肺炎特征性表现如咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等典型表现缺如,常被原发病和(或)并发症所掩盖。随疾病进展,患者身体状况呈进行性恶化,如乏力、虚弱、纳差、腹胀、淡漠、倦怠、头晕、意识模糊、容易跌倒等这些非特异性症状增多,寒战、发热等感染毒血症状缺乏,可能仅表现为呼吸较促、食欲减退及嗜睡、昏睡等精神神经症状改变与意识障碍等,肺部体征往往也不明显;加之大多老年人存在多种慢性疾病,用于诊断的侵袭性技术手段使用受限,而胸部影像学检查曾被视为是“肺炎诊断的金标准”,在感染早期(特别是存在脱水状态和白细胞减少等情况下),老年患者的肺部浸润影像学表现出现延迟或者肺部炎症的吸收延迟,甚至部分患者临床诊断为重症肺炎时也可能缺乏肺部阳性影像学表现,导致老年肺炎的诊治常被延误而进展为更为凶险的重症肺炎。

2老年重症肺炎的分型及诊断标准

老年重症肺炎是一组独特的老年人罹患的肺炎综合征,常表现为病情重、进展快,病死率高,且需要特殊的治疗策略。广义的医院获得性肺炎(SHAP)和重症社区获得性肺炎(SCAP)。由于SHAP的前瞻性研究较少,一般均参照SCAP进行诊治。老年重症肺炎的诊断标准仍然参照年中华医学会呼吸病分会重症肺炎诊断标准〔4〕进行。即年龄≥65岁,且满足下述征象中的1项或以上,①意识障碍、②呼吸频率≥30次/min、③动脉氧分压(PaO2)60mmHg、PaO2/吸入气氧浓度分数(FiO2),须行机械通气治疗收缩压90mmHg、④感染性休克、⑤胸部平片提示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%、⑥少尿:尿量20ml/h或80ml/4h,或发生需要透析治疗的急性肾衰竭。即可做出老年重症肺炎临床诊断。

迄今为止,未有任何指南将老年重症肺炎从成人重症肺炎中独立出来,但考虑到老年病人常合并多种疾病,如脑梗死、痴呆、慢性阻塞性肺病(COPD)、肾功能不全等,一旦受凉感冒后,很容易达到上述标准,故该标准敏感性较高、特异性较低,易造成诊断过度,导致我国医疗资源的浪费和加重患者家庭经济负担。故临床中常参考年美国感染病学会(IDSA)和美国胸科协会(ATS)制定的重症SCAP诊断标准〔5〕,主要标准:①需要创伤性机械通气;②需要应用血管活性升压药物的感染性休克。次要标准包括:①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤;③多肺叶受累;④意识障碍;⑤尿毒症〔尿素氮(≥20mg/dl)〕;⑥白细胞减少症〔白细胞计数(WBC)4×/L〕;⑦血小板减少症(血小板计数×/L);⑧体温降低(中心体温36℃);⑨发生需要液体复苏的低血压。符合上述1条主要标准,或至少3项次要标准即可诊断。

老年重症肺炎起病隐匿,临床表现不典型、病情重,恢复慢,并发症多,需尽早诊断,给予及时合理有效治疗,才能降低病死率。目前常用于感染性疾病诊断的指标对于老年重症肺炎的灵敏度较低,无法在最短的时间内反映患者体内的异常变化,也不利于疾病的早期诊断。因此,探索可用于老年重症肺炎早期诊断的指标极为重要。

常用于感染性疾病诊断的实验室评价指标包括WBC、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT),其中PCT在诊断细菌感染性疾病方面有着较高的特异性和灵敏度,可为临床提供细菌感染的诊断依据。研究证实血清PCT的浓度变化与感染的严重程度呈正相关性,发生感染2h后即可被检测;而CRP则是非特异性的急性期炎症标志物〔8~10〕,发生感染6h后其血清浓度即可测,48h后达高峰,因此,PCT在快速进展的肺部感染的早期阶段具有更高诊断价值,且二者的敏感度比检测病原微生物高。随着感染逐渐被控制,PCT和CRP的血清浓度也会出现不同程度下降;反之,两者血清浓度则会上升或居高不下。若血清PCT、CRP浓度均维持较高水平,则提示临床预后不良。老年人因机体反应不灵敏,感染后WBC并不能相应增高,而PCT和CRP的血清浓度呈现动态变化,这就提示WBC并不能迅速有效地判断病情预后,而动态监测PCT及CRP变化,可作为老年重症肺炎患者病情危重程度、治疗疗程及预后判断的重要临床参考指标。

白细胞介素-6也是一种感染性疾病的生物标志物，但因其特异性较低,半衰期短(几分钟),生物稳定性低和分析成本较高,难以在临床诊断中得到推广应用。老年人因呼吸道黏膜萎缩、呼吸肌功能下降,自主咳嗽反射差、自主排痰能力下降,非侵入性检查获得具有诊断参考价值的病原学证据难度大。因此,对于不能自行咳痰且血清学检查无阳性结果的患者,需进一步行血培养、胸水培养及包括经胸壁穿刺针吸肺活检技术、经纤维支气管镜支气管-肺泡灌洗或防污染毛刷获得标本培养等检查。其中后3种方法虽能提高检查的特异性和精准性,但因其有创、操作困难、不能反复进行、有可能出现并发症(如:气胸、出血、缺氧窒息等)及价格较贵等问题,不作为老年重症患者的常规检查。研究证实利用PCR技术检测呼吸道样本中的肺炎病原体,比目前标准的微生物检测方法更敏感,特别是对重症肺炎患者的抗菌药物治疗选择具有指导性作用,但该技术实验室条件要求高,目前国内未广泛开展。

总的来说,在当前的病原微生物检测手段并不能为最初的诊断提供依据的情况下,采用肺炎严重程度评估工具来评估社区获得性肺炎(CAP)的严重性,可以帮助医生制定合理的治疗决策。目前常用于老年肺炎严重程度判定的评分系统有

CURB-65评分和肺炎严重程度指数(PSI)评分,结合二者评分结果来判定患者病情的严重程度、是在门诊还是住院甚至是进入ICU治疗及预测治疗效果与预后。具体内容如下:

CURB-65评分系统包括:意识障碍(confusion,新出现的对人、地点、时间的定向力障碍)、尿素氮(BUN)≥7mmol/L、呼吸频率≥30次/min、血压90/60mmHg和年龄≥65岁,每项评1分,总分为各项评分之总和。研究表明:评分为0~5分时,患者30d的死亡率分别为0.7%、2.1%、9.2%、14.5%、40.%、57.0%,提示死亡率与总分呈正相关。对于CURB-65评分≥3分者,宜尽早住院行抗生素治疗,才能降低死亡率。

PSI评分系统是临床上指导肺部感染抗生素的调整和预测疗效及预后的一项评分系统,该系统综合了临床、微生物学标准和影像学等来评估感染的严重程度,包括:体温、氧合情况、气管分泌物、WBC、胸部平片、肺部浸润影的进展情况及气管抽吸物培养。最高分为12分,分值越高,感染越重,越需要住院治疗。该评分系统能优化降阶梯治疗,当评分≤6分时可以停用抗生素,减少不必要的抗生素应用。已有研究显示上述两个评分系统在死亡率预测方面具有相似的预测价值,因PSI评分系统包含20个变量,而CURB-65仅包含5项,故后者较前者更为简单,易于被临床医生使用。但临床医生每日接诊病人较多,临床工作量较大,不可能每个病人均能应用PSI评分标准,故大多情况是通过临床医生的经验和判断来评估。但当出现以下3种情况时,必须评估病人肺炎的严重程度:(1)出现严重脓毒症;(2)发生急性呼吸衰竭;(3)失代偿性的并存病的存在。做到尽早评估,以便制定治疗方案,防止疾病进展为感染性休克或MOF。

在临床工作中,根据患者的临床表现、肺部体征及影像学特征,结合WBC、PCT、CRP及临床疾病程度评分综合分析,有助于老年重症肺炎患者的早期诊断,合理使用抗菌药物,减少耐药菌,提高老年重症肺炎患者的生存率,降低病死率。

3老年重症肺炎的治疗

老年重症肺炎的治疗推荐以抗菌药物治疗为核心的综合治疗,包括呼吸支持、营养支持、免疫调节、维持内环境稳定、必要时血液滤过治疗及预防MOF。老年患者因并存多种疾病,重症感染时更易出现MOF,重视起始抗生素充分治疗,尽早予以综合治疗,才能够获得最佳临床预后。

3.1呼吸道管理

老年重症肺炎患者常因合并其他器官系统的严重病变或者并发症,导致咳嗽无力,痰液堆积于气管、支气管,造成气管、支气管堵塞,严重者可造成窒息,进而引起呼吸衰竭,因此加强痰液引流是治疗老年重症肺炎的重要措施之一。使用平喘、湿化气道的药物,以解除支气管痉挛,保持呼吸道通畅,改善痰液的性状,利于痰液排出。若仍不能自行排痰,可考虑使用振动排痰机辅助排痰或纤维支气管镜下吸痰。研究报道,大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜吸痰治疗老年重症肺炎有良好的疗效,使黏稠痰液溶解利于吸出,可以缩短治疗疗程,降低病死率。老年重症肺炎患者应该常规吸氧,慎用镇咳剂,动态监测动脉血气分析,及时发现缺氧及二氧化碳潴留并积极纠正,必要时尽早建立人工呼吸道,采用无创或有创机械通气,才能维持正常脑功能、防止脑水肿、降低肺循环阻力、减轻右心负荷、增加肾血流量、维持酸碱平衡等,提高抢救成功率。

3.2抗菌药物治疗

老年重症肺炎是一类常见由细菌感染引起的疾病,加之老年人吞咽功能及其协调机制障碍和宿主防御功能降低,机体各器官功能都处于衰退状态,加之常合并其他基础疾病,因此一旦罹患重症肺炎,病情恶化进展迅猛,常成为促进病人死亡的主要原因。大多数研究表明,针对重症肺炎起始充分抗感染治疗才能提高患者的生存率,降低细菌耐药性的产生,获得最佳临床预后。临床实践指南提出,根据CAP患者的危险因素、疾病的严重程度和当地抗生素耐药性的模式,制定抗菌治疗方案。临床上高危、难以控制旳铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、误吸及多重耐药(MDR)病原体感染所致重症肺炎人群的抗菌药物方案选择见表1。

老年患者可能有多个接触MDR病原体感染的危险因素,最重要的一个危险因素是频繁接触卫生系统,研究表明,对于存在MDR病原体感染风险的患者,延误恰当抗生素治疗时间会使病死率增加,建议接诊8h内就应该开始恰当抗生素治疗,且时间越早预后越好。特别是支气管扩张、近期住院的患者及CURB-65评分≥3分是耐药细菌性肺炎的独立预测因子,需应用恰当抗生素。所谓恰当抗生素是指参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况,选择针对铜绿假单胞菌的碳青酶烯类(如:美罗培南或亚胺培南)或β-内酰胺类(如:哌拉西林他唑巴坦或头孢吡肟)、联合喹诺酮类或氨基糖苷类和针对MRSA的替考拉林或利奈唑胺或万古霉素联合作为最初经验治疗方案,达到迅速控制感染的目的,一旦获得细菌学诊断和药敏结果后即改用敏感的窄谱抗生素。

采取目标明确的针对性治疗,从而提高治疗效果,减少耐药性,避免用药不良反应发生。Rossio等提出坚持美国感染病学会(IDSA)/美国胸科协会(ATS)指南中的抗生素治疗策略并没有显著改善老年人肺炎的疗效和预后,抗生素治疗指南没有考虑到老年病人常多病共存、复方用药及药物间的相互作用,使治疗方案变得更复杂。特别是对于不同类型的老年人肺炎,需根据患者匿患病原体风险估计可能病原体,结合患者肝、肾及心脏等重要脏器功能,坚持优化管理抗生素。对于患有糖尿病、肺结核及长期服用糖皮质激素等免疫功能低下的患者,需警惕合并真菌感染,必要时加用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B。特别提醒:对于QT间期延长者,建议不要使用大环内酯类和氟喹诺酮类;使用氟喹诺酮类时,特别是老年患者需注意跟腱断裂;使用氨基糖甙类药物时需注意其肾或耳毒性。用药过程中需经常评估肝肾功能,根据结果选择不同代谢途径的抗生素和调整其剂量。老

年人发生重症肺炎时病情往往较严重,宜采用“重锤猛击”的降阶梯治疗策略。早期足量广谱抗生素治疗,可以迅速控制感染,有效治疗重症肺炎,从而减少耐药菌的产生、减少二重感染,提高治疗成功率,缩短住院时间,降低住院费用,减轻患者痛苦及家庭经济负担。

3.3营养支持治疗

重症肺炎时机体处于高代谢、高消耗应激状态,且老年人消化、吸收及合成功能降低,易出现贫血、低蛋白血症、电解质紊乱(以低钠血症、低钾血症最为常见)等,合并营养状态的恶化可进一步降低机体免疫力,因此,老年重症肺炎患者应加强营养支持治疗。其中肠内营养,因直接经胃肠道吸收、利用,符合生理特点、费用低廉、给药方便,有助于维持肠黏膜结构和屏障功能,防止菌群移位和诱发机会性感染,故常作为营养支持治疗的首选方案,也只有在肠内营养基础上能量补充仍不足时,可辅以肠外营养支持。

临床上值得







































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