宋元林教授把握重症肺炎的5个治疗原则

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每个原则都至关重要！上海市疫情防控组制作、以医学界网站·医生站作为播放平台的新型冠状（以下简称新冠）病毒肺炎救治防控培训系列视频一经推出就得到了大众的广泛好评。最后一节课程，来自医院呼吸与危重症学科主任宋元林教授对新型冠状病毒感染的重症肺炎患者的治疗进行了分析和讲解。重症肺炎的诊断标准中国版的《成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥项次要标准者可诊断位重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。主要标准：（1）气管插管需要机械通气；（2）感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：（1）呼吸频率＞0次/min;（2）PaO2/FiO2＜mmHg；（)多肺炎浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）血尿素氮≥7mmol/L；（6）低血压需要积极的液体复苏。此外，美国感染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)对重症肺炎诊断标准中的次要标准额外加了三条：（1）白细胞减少症（WBC计数小于4*/L)；（2）血小板减少症（血小板计数小于*/L)；（）体温降低（中心体温＜6℃）。病毒性肺炎的特征从机制上来看，病毒一般作用与肺泡1型上皮细胞，导致肺部的损伤，容易出现间质性肺炎；对于化脓性细菌来说，进入肺部之后，机体会产生相应的炎症反应，导致肺泡内的炎症，而肺泡的损伤不一定出现。图1从影像学特征来看，病毒性肺炎可以表现为毛细支气管炎、间质性肺炎、出血性结节。不同病毒侵入肺部时的表现也有所不同，例如冠状病毒较多出现磨玻璃阴影和实变、小叶间隔增厚等影像学表现。图2重性肺炎的5大治疗原则1、营养支持治疗因重症肺炎早期患者可能会出现低氧、高热和呼吸困难等症状，其体内蛋白的流失较多，营养的消耗也是非常快的。如果不能及时补充必要的蛋白，容易出现气胸、皮下气肿等并发症。营养支持的措施有：（1）营养支持治疗（NRS-评分）（2)早期肠内营养（）注意减少误吸（4）维持水电解质平衡（5）维持内环境稳定2、病原学治疗病原学治疗分为抗病毒治疗和抗菌药物治疗。其中需指出，病毒感染后容易继发细菌感染，以及耐甲氧西林葡萄球菌(MASA)和曲霉菌的感染，应根据细菌监测结果及时应用抗菌药物。、呼吸支持治疗患者如果高流量吸氧不足以缓解缺氧症状时，可以尝试使用无创通气。一旦患者呼吸困难加重，需要气管插管时，一般采用传统的肺保护性通气策略:小潮气量通气6ml/kg理想体重；(一般建议开始使用8ml/kg，逐渐过渡到6ml/kg）允许性高碳酸血症；控制气道平台压小于0cmH20;使用合适的PEEP。呼吸治疗步骤：吸氧（高流量吸氧）-无创机械通气-气管插管（调节吸氧浓度、呼气末正压、调节潮气量）-机械通气合并俯卧位通气-体外膜肺氧合（ECMO）治疗。4、循环支持治疗（1）充分液体复苏（2）改善微循环（）血管活性药物去甲肾上腺素（4）血流动力学监测5、免疫调节在SARS期间，因糖皮质激素的使用量过大，使用时间过长，导致患者出现一系列的并发症。在这次新冠肺炎病毒的药物治疗中对激素的使用相对保守。一般用量为40-80mgbid或qd持续2-天或-5天。使用期间需观察C反应蛋白、白介素-6的变化，可以根据C反应蛋白的变化做一个激素的减量，尽量避免C反应蛋白下降后，激素的停量。

专家介绍

宋元林

医院呼吸与危重医学科主任，博士生导师。上海市教委特聘教授，东方学者，上海市呼吸病学会候任主任委员，上海市呼吸病研究所副所长，中华医学会呼吸分会常务委员，亚太呼吸病学会感染学组组长。Respirology副主编，ClinicalRespiratoryJournal副主编，AmJPhysiology-lung编委。

本文整理：LION（根据医生站课程《新型冠状病毒感染的重症肺炎桓泽和的治疗》）责任编辑：施小雅

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