TimSam医生教你远离癌细胞肺癌篇

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1无论是在美国还是全世界范围内，肺癌都是致死率最高的恶性肿瘤。年，在美国，预计超过10万人会因肺癌而死亡，约占全美肿瘤致死人数的1/4。大部分肺癌病人直至出现症状，如持续咳嗽，疼痛以及体重下降，医院就诊。不幸的是，这些有症状而就诊的病人，诊断时多是肺癌晚期。目前肺癌5年生存率仅为19%。随着宫颈癌，结直肠癌和乳腺癌的筛查获得成功，肺癌筛查近年也得到重视和逐渐开展。理想的肺癌筛查，是在肺癌病人出现症状之前，即肺癌还处在早期状态时，进行早期诊断+早期治疗，争取治愈!对肺癌高危人群进行胸部低剂量CT扫描，能有效地早期发现肺癌，而胸部X光检查不能有效地筛查肺癌。肺腺癌是最常见的肺癌类型。因此，肺癌筛查主要是发现肺腺癌；其他少见的肿瘤包括，乳腺癌肺转移，小细胞肺癌，恶性胸膜间皮瘤，胸腺瘤等。肺癌筛查还可能发现其他非肿瘤性病变，如主动脉瘤，冠心病，肺结核等。肺癌筛查的目的在于，早期发现没有出现症状的肺癌，及时治疗而达到治愈。肺癌筛查应该可以延长参与者的寿命，提高其生活质量。肺癌筛查的假阳性率不能太高，以避免参与者进行不必要的后续检查。大部分的参与肺癌筛查项目的健康人不能因筛查而造成伤害，筛查的费用不能太高而给参与者造成经济负担。因此，肺癌筛查因应包括：1.参与者能获益；2.敏感性和特异性可以接受；3.低风险，可行性强，性价比高。开展肺癌筛查最难的地方在于，一方面，肺癌筛查对高危人群有用，若医护人员无作为，对高危人群未开展医疗服务；另一方面，如果肺癌筛查不那么有效，参与进来的健康人，则可能因没有必要的检查，甚至是风险较高的侵入性检查而造成身体上的伤害，以及因担心患肺癌而造成不必要的心理压力。2肺癌的危险因素确认肺癌高危人群应该是肺癌筛查的一项首要工作。除了吸烟是肺癌的主要致病因素外，其他一些因素，如环境、遗传等都可能增加患肺癌风险。明确肺癌的危险因素，就可以针对存在这些危险因素的人群进行肺癌筛查。已经出现肺癌的相关症状（包括咳嗽，疼痛和体重下降等）的高危人群建议直接就诊，而不推荐参加肺癌筛查。吸烟吸烟是肺癌的主要原因。吸烟还可能导致其他肿瘤的发生，包括头颈部肿瘤，肾癌，膀胱癌，胰腺癌，胃癌，宫颈癌，及白血病。NCCN指南指出，年龄在55至77岁至之间，有30年包吸烟史的正在吸烟和戒烟少于15年的人都被认定为肺癌最高危人群，推荐进行低剂量CT筛查肺癌（1类推荐）。年包的概念，即每日吸多少包烟（单位:包）乘以总共吸烟多少年（单位:年）吸二手烟吸二手烟（被动吸烟，置身吸烟的房间）于年被首次研究。目前认为吸二手烟与肺癌发生的关系较弱。因此，吸二手烟暂时不被NCCN指南列为肺癌的高危因素。致癌物的职业暴露目前大约有种物质被证明可能致癌。可能导致肺癌的致癌物包括，砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油烟气、煤烟和烟尘等。吸烟的人暴露于以上致癌物比非吸烟人群致肺癌的风更大。居家环境的氡暴露氡是铀和镭的气态衰变产物，已经被证明可以诱发肺癌职业暴露于铀矿环境，也可认为可能导致肺癌的发生。居家环境氡暴露的致肺癌风险还未十分明确。吸烟的人暴露于氡环境的危害比不吸烟人群大。NCCN肺癌筛查专家组认为持续暴露于高含量的氡亦是罹患肺癌的危险因素之一。肺癌病史有证据表明，肺癌，淋巴瘤或吸烟相关肿瘤如膀胱癌或头颈部肿瘤的幸存者再次患肺癌的风险增加，继续吸烟者尤甚。小细胞肺癌幸存者患者肺癌的风险比正常人群高3.5倍。多项研究表明有一级家属患肺癌，则患肺癌风险增加。肺部基础病史慢性阻塞性肺疾病（COPD）有诱发肺癌的风险，大部分与吸烟有关。有数据表明，吸烟低于高危标准的水平的CODP病人也建议行低剂量CD筛查肺癌。广泛肺纤维化病人可能也是肺癌的高危因素。在有石棉暴露史的病人中，存在肺间质纤维化的病人比没有纤维化的病人患肺癌风险更高。激素替代治疗一项大组的随机临床试验表明，绝经期女性使用雌激素和孕激素进行激素替代治疗没有增加患肺癌的风险。3肺癌筛查人群的选择一些导致肺癌的致癌因素已广为人知，尤其是吸烟。NLST研究支持对肺癌高危人群进行低剂量CT肺癌筛查。NCCN肺癌筛查专家组推荐，肺癌高危人群应行低剂量CT筛查肺癌；而肺癌中危、低危人群则不推荐进行肺癌筛查。低剂量CT肺癌筛查仅被推荐于能进行肺癌根治性治疗，和愿意参与病人医生共同决策讨论的肺癌高危病人。因患有严重基础疾病而不能进行肺癌根治性治疗的病人不建议进行肺癌筛查。肺癌高危人群NCCN肺癌筛查专家组推荐：肺癌高危人群应接受低剂量CT进行肺癌筛查。肺癌高危人群又分为2组：第1组：55-77岁，吸烟30年包以上的正在吸烟或者戒烟未满15年的人。的NCCN指南将划定肺癌高危人群的年龄上限由原来的74岁延长到77岁。NCCN指南推荐第1组人群（NLST标准）用低剂量CT进行肺癌筛查(1类推荐)。NCCN指南的1类推荐是基于高水平的证据（如随机临床试验），或者85%以上肺癌筛查专家组共识。基于NLST研究，NCCN指南推荐肺癌高危人群第1组应行低剂量CT筛查肺癌，每年一次。低剂量肺CT扫描同样被推荐用于既往阴性结果的肺癌高危人群以及肺结节没有达到阳性标准的病人，直至病人不能再耐受肺癌根治性治疗为止。第2组：50岁或以上，吸烟在20年包以上的正在吸烟者或者已经戒烟，且合并至少一个危险因素者。NCCN肺癌筛查专家组将肺癌筛查对象扩大至NLST标准以外的更大范围。对第2组人群进行低剂量CT肺癌筛查是2A类推荐。肺癌危险因素包括个人肿瘤病史，肺疾病史，肺癌家族史，氡暴露史，以及职业致癌因素暴露史。需要注意的是，NCCN肺癌筛查专家组目前认为二手烟不是肺癌的独立危险因素。2A类推荐基于低级别的证据（如非随机研究，观察研究，正在进行的随机研究）和大于85%的NCCN肺癌筛查专家共识。NCCN肺癌筛查专家组认为第2组人群同样是肺癌高危人群。肺癌中危人群NCCN指南将肺癌中危人群定义为50岁或以上，吸烟或吸二手烟20年包或以上，且没有合并危险因素者。NCCN肺癌筛查专家组不推荐肺癌筛查用于肺癌中危人群（2A类推荐）然而，数据显示也有一些肺癌中危的病人可以从肺癌筛查中获益。肺癌低危人群NCCN指南将肺癌低危人群定义为50岁以下，吸烟少于20年包者。NCCN肺癌筛查专家组不建议肺癌低危人群行低剂量CT来筛查肺癌（2A类推荐）。4评估肺结节良恶性低剂量CT可以根据结节的类型和大小(如实性结节，部分实性结节和非实性结节），来可能是肺癌的非钙化肺结节。大部分非钙化肺结节是实性的。实性或亚实性结节是肺结节的两种类型。亚实性结节包括：1）非实性结节，又称磨玻璃结节；2)部分实性结节，又称混合结节，其中有磨玻璃成分又有实性成分。低剂量CT肺癌筛查比胸片能降低病人死亡率。目前NCCN指南是采用了Lung-RADS研究的标准。研究表明，应该修改根据NLST研究对低剂量CT阳性结果的定义，以避免出现过高的假阳性率。NCCN肺癌筛查指南年第一版，专家组将首次低剂量肺CT的实性或部分实性的阳性肺结节定义，从4mm（NLST研究标准）提高至6mm。NCCN指南将中位直径达到6mm的实性或部分实性肺结节定义为阳性结节，同时，NCCN指南将中位直径达到20mm的非实性肺结节定义为阳性结节。这些阳性肺结节需要在6个月内进行随访，复查低剂量CT，以判断是否为恶性肿瘤。NCCN指南强调，对非实性结节的随访，必须要进行薄层CT扫描（1.5mm），增加发现肺实性结节成分的可能以及肺结节的细微变化。如果首次低剂量CT筛查发现15mm或更大的肺实性结节，或者8mm或更大的肺部分实性结节，应立即行胸部CT增强扫描或者PET/CT检查来评估这些肺结节的良恶性。如果在后续每年的低剂量CT筛查，或者随访复查中发现新的肺结节或者肺结节在变大，阳性结节的定义就不能用初次筛查的标准，因为这些结节具有更高的癌变风险。如果在后续每年筛查或随访复查中发现一个新的实性结节，定义为阳性结节的域值降至直径4mm。如果一个部分实性肺结节中的实性结节成分大于4mm,则需要立即进行胸部CT增强扫描或PET/CT来判定是否恶性肿瘤。多发非实性肺结节当发现肺内多发非实性结节时，需要仔细评估，可能的情况是1.一个恶性结节伴随多个良性结节；2.多个同时发生的肺癌；3.较大的一个为肺癌结节，其余为转移灶。肺多发结节，尤其是当结节短期内快速增大时，是炎症或感染所致可能性大。根据Lung-RADS研究结果，低剂量CT扫描优选的层间距为不大于1mm，可接受的间距不大于2.5mm。非实性肺结节的低剂量CT扫描层间距必须要小于1.5mm，以排除外其包含由实性成分。相对于实性结合或者单纯非实性结节，部分实性的肺结节是恶性肿瘤的几率更高，因此需要对其更加谨慎的评估。因为层间距，重建算法，以及后期处理将直接影响到肺结节大小的测量，所以每次低剂量CT扫描都设置的参数都应该是一样的。5肺癌筛查的好处和风险肺癌筛查的目的是在肺癌还处于可治愈阶段时得到及时诊断。肺癌的潜在好处是降低肺癌病死率和改善病人的生活质量。肺癌筛查的风险包括假阴性和假阳性结果，放射性辐射，过度诊断，无效诊断，焦虑，没必要的后续检查，诊断过程的并发症，经济负担。肺癌筛查的目标是将肺癌发现于早期阶段，让治愈肺癌变得可能。肺癌筛查的好处：肺癌病死率的下降，生活质量的提高。

肺癌筛查的风险：假阴性和假阳性结果的出现，放射性辐射，过度诊断，无效诊断，焦虑，不必要的检查，侵入性检查产生的并发症以及经济负担。

大多数低剂量CT发现的肺结节都是良性的。这些良性结节应尽可能使用非侵入性检查来评估，以避免给非肺癌病人进行侵入性检查所带来的并发症。在决定进行肺癌筛查之前，医生应与病人就肺癌筛查的好处和风险进行充分的沟通。减少疾病致残率早期肺癌（通过筛查发现）病人的症状，要远远轻于晚期肺癌病人（因为临床症状发现）所出现的症状。大多数早期肺癌病人确诊时都是没有症状的。焦虑和心理压力的缓解肺癌筛查是会引起焦虑，还是会提高生活治疗？这一问题在NLST和NELSON研究都有评估。在NLST研究中，出现假阳性或者有病人肺癌筛查的坏处低剂量CT肺癌筛查存在一定风险。在决定是否行肺癌筛查前，这些风险应该要充分认识到，包括：1)假阳性结果，导致没有必要的检测，没有必要的侵入性检查（包括手术），增加医疗费用，因压力造成生活质量下降。2)假阴性结果，可能由此导致的漏诊及治疗延误。3)无效诊断，如发现肺转移癌，对生存获益有限。4)惰性疾病的发现（过度诊断），这些疾病对病人不会造成影响却最终接受了手术治疗。5)不可确定的发现，需要进一步检查来明确。6)放射性辐射。7)为确诊而进一步检测带来的生理上的并发症，合并基础疾病的病人可能风险更大。因此，在能否进行肺癌筛查的前期评估应该包括脏器功能状态，以决定这些病人被发现患有肺癌时能否行根治性治疗。有严重基础疾病的人可能不适合进行肺癌筛查，因为肺癌的治疗可能不能延长生存期，甚至可能导致潜在的治疗损伤及死亡。假阳性结果肺癌筛查研究已经发现低剂量CT存在较高比例的大于4mm的非钙化结节，这些结节假阳性率在10%-43%之间。NLST研究中，CT扫描组的无效发现率为96.4%，假阳性率为23.5%，连续两年年度低剂量CT扫描的累计假阳性率为33%。因此，NLST研究表明低剂量CT存在较高比例的灵敏性和较低比例的特异性。这些假阳性结果的出现可能是良性肺内淋巴结和非钙化的granulomas。生活质量假阳性或者不确定的结果会给病人带来心理压力和后续的额外的检查，这些都会导致病人的生活质量的下降。在NLST研究中，参与者都至少接受3次每年1次的低剂量肺CT扫描，然后之后再接受3.5年的随访。肺癌在病人接受3年每年1次的CT扫描中被确诊，也在后续的随访中确诊。由此可见，应该提醒参与者，低剂量CT不能确诊所有的肺癌，以及预防所有的因肺癌导致的死亡。另外，还需要注意的是，阳性结果并不意味着一定会患肺癌，因为假阳性的存在。不必要的检查任何肺癌筛查项目都会导致额外的检查。PLCO研究报告，男女病人的假阳性率分别是60%和49%，而因假阳性结果而接受侵入性检查的男女病人的比例分别为29%和22%。低剂量CT的辐射暴露一次低剂量CT的辐射剂量为1.5mSv（标准偏差0.5mSv)，而一次普通CT的辐射量为7mSv。低剂量CT的辐射量则是胸片的10倍。在肺癌高危病人中进行低剂量CT扫描的另一个担忧可能是，这一部分人已经是肺癌高危了，增加放射性辐射暴露，可能会增加患肺癌的风险。Brener估计，如果目前美国一半的50至75岁之间的吸烟者或既往吸烟者参加每年一次的低剂量肺癌筛查项目，肺癌的发生率将上升1.8%。更低剂量放射性辐射的低剂量CT目前正在被使用，它们的危害将会更小。男性参与者参加10年的低剂量肺CT的累计辐射剂量约为9.3mSv，女性则为13.0mSv。这些辐射总剂量约等于一次标准的胸部CT扫描的辐射剂量（7-8mSv）。医疗费用增加肺癌筛查可能会使入组者的医疗费用增加以及接受额外的检查。肺癌筛查可能会增加医疗负担，但是然而，有一点没有可能没有计算的是，相对于晚期肺癌的系统治疗（如免疫治疗），早期肺癌的手术治疗可以节省很多医疗花费。低剂量CT筛查可能导致假阳性结果，性质不能确定的结节，以及检出不是肺癌的肺部结节。在NLST研究中，虽然低剂量CT扫描的阳性率为24.2%，假阳性发现率为96.4%，假阳性率23.5%。肺癌筛查的性价比同样重要。一些研究表明诊疗费用随着肺癌的分期增加而增加。越多早期肺癌病人被诊断出来，就越能约节约医疗费用。6共同决策因为肺癌筛查存在一定程度的假阳性结果，以及后续的处理，因此在决定低剂量CT肺癌筛查前，医生和病人需要针对肺癌筛查中存在的获益和风险进行充分的沟通。然而，低剂量CT不能诊断出所有的肺癌，和预防所有的因肺癌死亡。当然，阳性结果并不意味着一定患有肺癌，因为低剂量CT存在假阳性的结果。参加低剂量CT肺癌筛查的病人还需要明确一点，低剂量CT扫描肺癌筛查不仅仅是做一次CT，而是往后每年都行低剂量CT扫描（甚至更加频繁）。病人医生共同决策可能是病人决定是否参加肺癌筛查项目的最佳方式，尤其是合并有基础疾病的老年人。肺癌筛查不推荐用于因为身体原因或者思想顾虑，不能或者不愿意接受肺癌根治性治疗的人。首次肺癌筛查前风险评估还应包括脏器功能状态的评估，以明确若病人确诊肺癌时能否耐受根治性治疗。共同决策工具可以帮助医生和病人在决策是否参与入组肺癌筛查，故推荐使用。另外，风险计算器也可以用于协助NCCN指南定义的第1组以及第2组肺癌高危人群（50岁或以上，吸烟20年支或以上者）进行肺癌筛查的决策。风险计算器可以分辨出第1组高危病人中实际上不需要进行肺癌筛查的低危病人，同样，也可以确认第2组高危病人中实际上真是需要进行肺癌筛查的高危病人。比如，Tammemagi风险计算器将下述变量囊入其中，以帮助决定确认第2组中需要行肺癌筛查的病人，包括体重指数（BMI），COPD病史，教育水平，既往3年的胸片结果，以及肺癌家属史等。在PanCan研究中，Tammemage风险计算器被用于评估名入组病人，早期肺癌的检出率高出NLST研究中的检出率。7低剂量CT肺癌筛查是一项复杂和颇具争议的工作。NLST研究表明,低剂量CT进行肺癌筛查可以降低肺癌高危人群(如长期吸烟者)20%的死亡率。为了避免1例肺癌病人死亡，需要对例肺癌高危风险的人进行筛查。因此，推荐对肺癌高危病人进行低剂量CT肺癌筛查。NCCN认为，在首次低剂量肺CT扫描中，6mm大小或以上的实性或部分实性肺结节，为阳性肺结节。而在后续或者第二年低剂量CT扫描中，标准将会更严格一些，因为新出现的结节或逐渐长大的结节，是肺癌的风险更高。低剂量CT肺癌筛查是一项复杂和有争议的项目，有获益，也伴随着风险。美国随机临床试验NLST表明，在高危人群中进行低剂量CT筛查肺癌，可降低20%的死亡风险；需要对个人进行筛查，以避免1个人死于肺癌。我们推荐，在充分了解低剂量CT筛查肺癌的获益和风险之后，由病人和医生共同决策是否参与肺癌筛查项目。Lung-RADS研究的假阳性较低，而肺癌的检出率更高，NCCN指南对于阳性肺结节的修改与Lung-RADS研究是相一致的。只有1%的阳性发现最终确认为肺癌，因此假阳性报告会导致过度检查，从而增加肺癌筛查的风险。肺癌筛查在第2组高危人群（年龄50岁或以上，吸烟在20年包或以上，且合并一个危险因素者）是2A类推荐。NCCN肺癌筛查指南认为扩大肺癌筛查的高危人群的定义至关重要。如果按照NLST研究入组标准（55-77岁，吸烟30年包以上），只有27%的现有肺癌病人能够入组肺癌筛查项目。低剂量CT进行肺癌筛查，最佳的层间距为1.0mm或更低的薄层扫描。根据Lung-RADS研究的结果，2.5mm以内的层间距也是可以接受的。在入组肺癌筛查项目之前，病人应该与医生进行良好的沟通，在充分认识到低剂量CT肺癌筛查的获益和风险之后，最后由病人和医生共同决策。共同决策工具可起到辅助作用而被推荐用于医生和病人的共同决策过程。我们应劝说吸烟者戒烟，还要鼓励已经戒烟的人继续保持不吸烟。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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