重症监护的辅助治疗社区获得性肺炎的激

重症监护的辅助治疗：社区获得性肺炎的激素治疗

医院重症医学科

张辉翻译朱桂军审校

重症行者翻译组

目前社区获得性肺炎（CAP）住院患者中高达19%患者为重症CAP，依然有很高的发病率和病死率。法国的一个多中心研究显示ICU内确诊的重症肺炎链球菌CAP，其病死率超过29%。尽管早期给予适当的抗生素治疗，但重症CAP患者仍有较高的病死率。这部分可能是由于局部和全身炎性反应不均衡，导致气体交换障碍、脓毒症和终末器官功能障碍。

在人类中，静脉注射皮质类固醇可减轻局部和全身的炎症反应。在机械通气猪的铜绿假单胞杆菌肺炎模型中，我们观察到皮质类固醇加环丙沙星治疗后动物的肺部细菌负荷和严重的组织学肺炎比没有使用皮质类固醇的动物低。

自年以来，多项随机对照临床试验（RCTs）评估了CAP患者全身应用皮质类固醇辅助治疗的疗效。其中，氢化可的松治疗重症CAP患者死亡率明显下降。

至今，已经发表了十项皮质类固醇治疗CAP的荟萃分析评估患者死亡率。其中四项集中在重症CAP，另外四项将重症CAP作为亚组分析。在评估重症CAP患者死亡率的八项荟萃分析中，七项分析显示患者死亡率显著下降，比值比0.21-0.64。九项荟萃分析显示患者住院时间明显缩短（其中一项荟萃分析未涉及）。四项分析显示患者达到临床稳定期时间减少了大约1天，一项分析并未定量评估这一数据，其余的五个分析未评估。七项分析中，有五项显示治疗组血糖升高。六项分析特意分析了胃肠道出血，结果未显示使用皮质类固醇增加胃肠道出血。表1总结了这些荟萃分析的特征和结果。

尽管荟萃分析中观察到皮质类固醇治疗CAP可以获益并且副作用出现频率是合理的，但在CAP中使用皮质类固醇仍然存在争议而非常规应用。这些荟萃分析中包含的一些RCTs存在一定的缺陷。首先，纳入严重程度较低的患者可能无法提供信息，因为这些患者的死亡率较低，因此很难证明治疗失败和死亡率等重要结局的差异。其次，虽然在这些研究中尚未系统地评估危重疾病相关的皮质类固醇功能不全，但对初始全身炎症程度较高的患者几乎没有限制。根据在CAP中使用类固醇的原理，高度炎症反应对于从这种治疗中获益是必需的。具有高度炎症反应的患者，即高水平的C-反应蛋白（CRP），治疗失败率和死亡率较高。第三，在RCTs之间，用药的剂量，类型和治疗时间差异很大，这使得它们之间的比较非常困难。第四，研究之间的主要终点是不同的，其中一些终点如住院时间或临床稳定时间并非硬性标准。这首先是取决于其他变量，其次因持续发热所致的症状事实上会因皮质醇药物下调。最后，应注意的是，这些荟萃分析包含一些小样本的个体研究是一个局限性因素。

我们进行了一项RCT，甲泼尼龙(0.5mg/kg，3/日，连续5天)和安慰剂比较；但与其他研究不同，我们只包括重症CAP和全身炎症高反应的患者（CRP15mg/dL）。此外，我们选择了治疗失败率而不是死亡率作为主要终点，因为它与CAP较高的死亡率相关。我们还使用不同的生物标记物来监测全身炎性反应，直到纳入实验后的第7天。

我们的结果显示治疗失败率下降。在晚期治疗失败中治疗失败的减少更明显，定义为影像学加重或者呼吸衰竭持续，休克进展，需要有创机械通气（初始时不需要）或者初始治疗后72-小时内死亡，以及影像学的明显进展。各组之间的死亡率没有显著差异，但该研究没有以此为终点。尽管我们在CAP中停用皮质类固醇2天后没有观察到炎症反应反弹，我们不能在没有减量的情况下经过较长时间的治疗后排除这种并发症。

在审查了所有发表的荟萃分析并考虑我们自己的研究结果后，我们认为现在是时候开始向选定的重症CAP患者采用皮质类固醇治疗。我们建议选择CRP测量的高炎症反应的重症CAP患者，其剂量和持续时间与我们在RCT中使用的相似。甲基泼尼松龙，强的松或氢化可的松等效剂量似乎同样有效。尽管在我们的试验中我们排除了患有流感肺炎的患者，因为有数据表明皮质类固醇与流感肺炎的死亡率增加有关，但当对时间依赖性差异进行适当调整时，这种关联可能不存在，因此这些患者可能不应被排除皮质类固醇治疗之外。未来，我们可能会发现其他生物标志物更能准确评估哪类患者更能从该治疗中获益，并且我们可能会有对肺炎的抗炎效果更具选择性的新的治疗方法。

我们还需要更多关于皮质类固醇对由腺病毒，鼻病毒，呼吸道合胞病毒或其他如MERS引起的其他病毒性肺炎可能影响的数据。根据现有数据，我们认为皮质类固醇可用于重症CAP的特定患者，并有助于缩短住院和临床稳定时间，减少治疗失败和潜在死亡率。

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