大知闲闲肺部超声在早期识别静动脉体外
肺部超声在早期识别静动脉体外膜肺医院获得性肺炎中的作用
翻译：王明春遵医院ICU
校译：医院重症医学科
摘要
背景：医院获得性肺炎（HAP）是接受静动脉体外膜肺氧合（VAECMO）治疗的患者最常见和最严重的并发症，其诊断仍然具有挑战性。对于接受VAECMO治疗的患者，肺部超声(LUS)在早期发现HAP中的作用尚不清楚。此外，在出现急性呼吸衰竭的心脏重症成人VAECMO中怀疑HAP时，还进行了LUS和胸片检查。确定了VAECMO患者中HAP的超声特征，我们评估了肺部超声简化临床肺部评分(LUS-sCPIS)、sCPIS和生物临床参数或胸片对HAP的早期诊断的性能。
结果：我们纳入了70名患者，其中44名（63%）独立诊断为HAP。LUS检查显示，彩色多普勒肺内血流(P=0.)和动态支气管充气征(P=0.)是最常见的HAP相关体征。LUS-sCPIS（曲线下面积=0.77）产生的结果明显优于sCPIS（曲线下面积=0.65；P=0.），而白细胞计数、体温和胸片不能鉴别HAP诊断。
讨论：HAP的诊断是临床医生管理VAECMO患者的日常挑战。肺部超声可以作为诊断肺炎的初始成像方式，是一种有价值的工具。彩色多普勒肺内血流和动态支气管充气征的出现对诊断HAP有特别的意义。
关键词：静动脉体外膜肺氧合，医院获得性肺炎，肺部超声，多普勒彩色肺超声，动态支气管充气，彩色多普勒肺内血流，重症医学科
结果
年5月至年5月，纳入并评估了70例在入住心脏ICU接收VAECMO辅助的心脏重症患者。44名患者(63%)确诊HAP，所有患者的微生物样本均为阳性。研究人群包括70%的男性和30%的女性。中位年龄为63.1岁[56.0–68.1]。50名患者在心脏手术后出现心源性休克（71.4%）。在这些患者中，18例接受了心脏移植，15例瓣膜手术，5例冠状动脉搭桥手术，6例联合手术。中位CBP持续时间为分钟，术前Euroscore2中位评分为20.5[3.66–32.0]。因医疗原因接受援助的20名患者患有与缺血性心脏病（N=17）或心脏移植后心肌排斥反应（N=3）相关的难治性心源性休克。59名患者在纳入当天接受了机械通气（84%）。5名患者重新依赖无创通气或高流量鼻氧疗法，无需插管。从ECMO开始到纳入的中位时间为5天[2.25–7.00]。肺炎组患者在纳入时接受抗生素治疗的比例较高（75%对46%，P=0.），机械通气的中位总持续时间也较高（16.0天[9.00-30.5]对7.5天[5.00-16.2]，P=0.）。其他描述性数据见表1。
诊断肺炎的唯一临床鉴别标准是气管分泌物的量及其化脓性特征。52%的肺炎患者（N=23）气管分泌物增多，而非肺炎患者的这一比例为19%（N=5）（P=0.）。23%（N=10）的肺炎患者气管分泌物很少，而非肺炎的患者这一比例为58%（N=15）（P=0.）。43%(N=19)的肺炎患者有脓性分泌物，而非肺炎的患者为19%(N=5)(P=0.)。两组的体温、白细胞计数和胸片检查结果无显著差异（附加文件4：表S5）。
讨论
这项在接受VAECMO的心脏重症患者中进行的研究得到了几个结果。关于该人群中HAP的超声特征，我们发现：(1)94%的急性呼吸衰竭患者存在肺下叶实变，(2)30%的肺炎患者和15%非肺炎的患者在实变之上存在弥漫性肺水肿，(3)实变内的彩色多普勒肺内血流或动态支气管充气征与肺炎的诊断显著相关。关于LUS在HAP早期检测中的用处，我们强调：（1）床边胸片在评估VAECMO患者是否存在肺炎方面性能较差，（2）存在彩色多普勒肺内血流或实变内的动态支气管充气与肺炎的存在显著相关，且（3）彩色多普勒取代床边胸片的肺部超声评分sCPIS，诊断性能高于传统的sCPIS。最后一点表明，LUS可优于胸片检查。我们的结果证实了LUS检查和LUS-sCPIS对于准确检测VAECMO患者肺炎的有效性，并丰富了以往关于LUS-sCPIS诊断准确性的文献。
sCPIS和LUS?sCPIS的组成部分：VAECMO患者的诊断价值
众所周知，VAECMO患者的HAP诊断很困难。我们猜测，通常用于诊断肺炎的标准可能在VAECMO患者中没有鉴别性。事实上，ECMO本身或启动它的情况（心脏切开术后、心源性休克、心脏骤停）可能与全身炎症反应有关，并且心源性肺水肿的频繁出现，使胸片的解释变得复杂。正如预期的那样，两组的体温和白细胞计数等标准具有可比性。血管加压药物支持水平没有区别。在临床实践中，由于几个原因，我们没有使用任何炎症标志物，如降钙素原。首先，在成人重症患者中，降钙素原不能可靠地区分脓毒症与其他非感染性病因引起的全身炎症反应综合征。其次，国际脓毒症管理指南不建议在脓毒症/脓毒性休克中使用降钙素原来启动抗生素治疗。第三，对于所有伴有或不伴有感染性并发症的患者，在心脏移植后，降钙素原在术后早期都会升高，并在第3天达到峰值。由于这些原因，我们没有常规使用降钙素原来确定感染的诊断。无论如何，使用传统方法难以确定诊断，从而导致在非肺炎组中不恰当的经验性抗生素治疗率很高（46%）。考虑到VAECMO患者的特殊性是提高床旁诊断性能的先决条件，我们团队之前表明，LUS-sCPIS在早期诊断心脏术后患者肺炎方面比sCPIS更有效，其中22%在VAECMO下。肺不张区域（实变）内出现彩色多普勒肺内血流可能是炎症过程的特征，这一机制可能解释了为什么LUS-sCPIS对肺炎诊断更具鉴别力。彩色多普勒肺内血流在社区获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、术后肺炎、支气管内肿瘤引起的阻塞性肺炎和急性呼吸窘迫综合征中均有报道。
很少有研究专门针对VAECMO患者的肺炎，我们的工作是首次研究LUS诊断性能。肺部超声易于学习，可对急性呼吸衰竭患者的呼吸状态进行即时准确的评估，并可指导快速的临床决策。将彩色多普勒肺内血流纳入LUS-sCPIS产生的AUC为0.77，而传统sCPIS为0.65。证实了先前的陈述，动态支气管充气征与肺炎的诊断显著相关，阳性预测值为95%，特异性为96%。与之前在呼吸机相关性肺炎患者中进行的研究相比，近胸膜实变的存在是没有鉴别力的。相比之下，只有气管分泌物的增多和脓性特征是有鉴别力的，而非其他放射学标准。
机械通气患者双侧后基底部实变的高发生率（在我们的研究中为94%）很容易解释胸片检查的性能不佳。正如之前报道的那样，我们30%的VAECMO患者存在静水性肺水肿引起的双侧影像学浸润和融合B线，这使胸片解释变得复杂。这些结果支持这样的概念，即超声和临床标准结合对VAECMO患者肺炎的诊断比放射学和临床标准结合更具鉴别力。
局限性
我们研究的第一个局限性是其单中心性，尽管达到了所需的样本量，但纳入的患者有限。26%的VAECMO患者进行了心脏移植。这种招募偏倚与我们中心（法国排名第一的心脏移植中心）的具体特点有关，这可能解释了纳入患者中肺炎的高发病率（63%），因为心脏移植和心脏手术的术后环境是HAP众所周知的危险因素。此外，我们的VAECMO患者队列中肺炎的确切患病率难以估计，因为并非所有连续入住我们科室的患者都纳入在内。我们仅对急性呼吸衰竭患者进行了研究，但在VAECMO下，肺炎是最的常见急性呼吸衰竭原因。在预防VAECMO中发生HAP的策略，包括了一系列护理策略，在补充数据（附加文件4：表S1）中描述了。第二个局限性是HAP诊断缺乏金标准，从而导致大多数研究使用不同诊断标准可能导致偏差。尽管存在这些因素，但我们研究中发现的肺炎发病率仍与文献中报道的最高发病率相当，估计在60%到70%之间。彩色多普勒肺内血流检测肺炎的敏感性仅为66%，而Dureau等人的研究为92%。LUS-sCPIS的AUC也相对较低(0.77)。从生理上讲，在肺炎中，预计会检测到实变内持续的局部血流。当肺炎发生时，炎症过程会抑制缺氧性肺血管收缩。在LUS检查期间使用多普勒时，存在彩色多普勒肺内血流即定义为实变内的持续局部血流，这很容易证实。在VAECMO患者中，彩色多普勒肺内血流的可视化可能受到与ECMO导致的心腔分流相关的跨肺血流改变的影响。其他参数也可以改变彩色多普勒肺内血流，例如血管活性药物的支持或机械通气的设置。最后，我们的研究具有回顾性固有的偏见。
临床意义
在VAECMO患者中，任何肺炎诊断和抗生素治疗的延误，都会使因病重而很虚弱的患者预后恶化。相反，在非感染患者中过度暴露于非必要的抗生素治疗促进细菌耐药性的出现。
我们的研究表明，在出现急性呼吸衰竭并VAECMO的情况下，检测到彩色多普勒肺内血流和/或实变内动态支气管充气征均应提醒临床医生可能诊断为肺炎。事实上，重症患者的后背部实变几乎是持续存在的，其与其他原因也是潜在有关，例如肺不张。在VAECMO中，床旁区分肺炎和肺不张是具有挑战性的。肺炎唯一超声特征是动态支气管征。然而，它的敏感性很差，如果没有可视化，就无法得出实变原因的确定结论。特别是，如果支气管征是静态的或不存在，则应同时考虑阻塞性肺不张和肺炎。在这种情况下，彩色多普勒肺内血流和动态支气管充气征的联合可提供额外的信息。在之前关于心脏手术的肺部超声研究中，我们已经表明，支气管充气征和彩色多普勒肺内血流相结合用于诊断肺炎比单独评估这些参数更准确。最近在ICU进行的一项前瞻性研究强调了这一结果。作者使用决策树，在根据是否存在动态支气管充气征和彩色多普勒肺内血流对患者进行预选后应用LUS-sCPIS。LUS-sCPIS具有68%的敏感性和81%的特异性，当用于决策树时，其诊断准确性提高到86%的敏感性和86%的特异性。这强调了支气管充气征和彩色多普勒肺内血流的联合扩展了肺超声评估鉴别肺炎和肺不张的附加价值，并有助于确定微生物取样后应该接受经验性抗生素治疗的患者。
结论
我们的研究表明，在VAECMO患者中，肺部超声可作为诊断肺炎的初始成像方式，是一种有用的工具，并且可能比胸片更高效。LUS不仅是无创且相对便宜，而且还具有在床旁快速、易于执行的特点。在这些患者中，使用彩色多普勒显示的彩色多普勒肺内血流的存在与肺炎的存在显著相关。在诊断肺炎方面，LUS-sCPIS也比sCPIS更准确，并且可能是对疑似肺炎的VAECMO心脏重症患者进行适当管理的有用工具。
CCUSG宣传组编辑
预览时标签不可点收录于合集#个转载请注明：http://www.soyingyong.net/fyzqzz/9381.html
